網格化管理在急診科醫師中的應用價值

岳朋，鄭娟，劉麗娜，劉茂才

東平縣人民醫院急診科，山東泰安 271500

急診科作為醫院窗口，是集院前院內急救、重癥監護、危重患者搶救等為一體的臨床二級學科，可為危重患者實行一站式無中轉急救醫療服務[1]。多數情況下，急診醫師均能夠在短時間內掌握有效信息，針對患者情況做出迅速判斷，挽救患者生命，故此急診科醫師的工作壓力較大，工作節奏較快[2]。 但在急診科實際工作中，對很多患者情況危急之下實施的急救技能也存在諸多醫療風險，一旦使用不當，極有可能造成不可逆的后果。基于此，借助醫師管理模式提高醫師核心技能是避免醫療事故和風險的有效辦法[3]。 傳統管理模式為急診科既往主要采用的管理措施，其主要管理途徑為就醫院和科室規章制度為依托，正常完成醫師排班，能力提高方面也主要以單一講解的傳統培訓方式為主，其雖可滿足培訓需求，但是直白簡單的被動管理無法顯著激發醫師主觀創造性和積極性，容易局限醫師思維地發展[4]。而網格化管理模式是將管理人員和內容進行區分， 形成單元網格，對不同單元網格內人員展開層次分明、因人而異的管理措施，優勢顯著[5]。 選取2019 年8 月—2021 年9 月東平縣人民醫院急診科在職醫師20 名， 探討實施網格化管理模式的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急診科在職醫師20 名， 根據時間不同分為管理前（2019 年8 月—2020 年8 月）和管理后（2020年9 月—2021 年9 月）。 年齡25~58 歲， 平均（36.82±4.68）歲；主任醫師1 名、副主任醫師4 名、主治醫師10名、住院醫師5 名；文化程度：研究生12 名，本科8 名。

1.2 納入與排除標準

納入標準： ①本院急診科正式在職醫師、 工作時間≥1 年者；②自愿參與本次研究，且積極服從管理和調配者；③身體狀態良好。排除標準：①輪值、進修、實習生等；②日常工作出現醫療事故或工作懈怠者；③可預見性休假、出差、退休者。

1.3 方法

1.3.1 管理前 實施傳統管理模式。 由管理者根據醫師日常工作標準完成排班，對于醫療意外、醫療事故等均按照醫院相關規定處理執行，對于能力提升的培訓主要采用常規培訓模式，由帶教老師對急診科重點內容進行講解，如基本醫療技能、工作注意事項、查房等。

1.3.2 管理后 實施網格化管理模式。 管理流程如下：（1）網格分區。為提高急救效率和管理質量，管理者可將急診科劃分為以下幾個專區，即搶救區、就診區、輸液區、病房區，并將醫生分為4 個網格組，即搶救組、手術組、診室組和病房組。 由管理者和主任醫師結合醫生年齡、資歷等幫助醫生劃分網格組，同組內同職稱醫師輪換上班。（2）制訂緊急預案。各組別制訂的緊急預案應主要針對高發的緊急事件，如心肌梗死、腦梗死等各種急性突發危重癥；批量傷、多發傷等急性手術；經常出現的漏診、誤診等疾病及高發醫患糾紛的對應疾病等。（3）網格化培訓。 ①基礎培訓：為提升年輕醫師臨床自覺性和主動性， 針對入職2 年內的醫師每季度進行基礎培訓，如理論方面的醫德醫風、病歷書寫、醫患溝通技巧等，實踐能力的觀察分析、風險評估、病例討論等能力，基礎性培訓可采用線上培訓的方法，管理者整理和總結如何對常見病預估和診斷方法等上傳至微信群聊或綜合工作平臺，如心源性猝死、急性冠脈綜合征、呼吸衰竭等應該注意的問題和風險級別對應的表現等。 ②急救技能培訓；為提升醫師的體格檢查、心肺復蘇、四大穿刺等急救能力，由不同組內職稱最高者完成實踐模擬演練，并視頻錄制，而后進行情景模擬分享會，針對模擬情境中存在錯誤急救技能、不到位的急救技能和注意事項等再次完成重點講解。（4）舉辦臨床技能競賽。主要競賽類目分為理論型、實踐型、思維型，競賽采用進階式，理論型競賽通過后進入到實踐型競賽區，再度進入終極的思維型競賽區， 理論型主要考點為基礎理論知識和人文素質，實踐型主要考點為主要急救技能的應用及步驟；思維型無對應固定考點，主要由管理者給予相關情境，考驗醫師的臨床反應和思維縝密度等。

1.4 觀察指標

急救技能： 采用本院自擬評分表評價醫師急救技能，包括止血引流、心肺復蘇、氣道管理、胃腸減壓、深靜脈穿刺共5 個項目，單項評分20 分，分值越高代表醫師急救技能越高。

綜合能力： 采用本院自擬評分表評價醫師綜合能力，包括觀察分析能力、診斷鑒別能力、風險評估能力、病例討論能力及冷靜應變能力共5 個項目， 單項評分10 分，分值越高代表醫師綜合能力越高。

評判性思維能力：參考臨床醫學生評判性思維能力表[6]，自擬本院醫師評判性思維能力評分表，包括求知欲、尋找真相、分析能力、開放思想、系統組織能力、認知成熟度、 評判思維自信共7 個維度， 每個維度10 個條目，每個條目從“非常不贊同”到“非常贊同”賦予1~6分，分值越高代表醫師評判性思維能力越強。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料用（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后醫師急救技能評分比較

管理后醫師止血引流、心肺復蘇、氣道管理、胃腸減壓、穿刺技術等急救技能評分顯著高于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 管理前后醫師急救技能評分比較[（），分]

表1 管理前后醫師急救技能評分比較[（），分]

時間止血引流心肺復蘇氣道管理胃腸減壓 穿刺技術管理前（n=20）管理后（n=20）t 值P 值13.21±2.09 15.73±2.75 3.263 0.002 13.56±2.64 15.98±2.31 3.085 0.004 13.79±2.65 15.81±2.67 2.401 0.021 12.87±2.45 14.77±2.36 2.498 0.017 13.53±2.72 15.63±2.75 2.482 0.020

2.2 管理前后醫師綜合能力評分比較

管理后醫師觀察分析、診斷鑒別、風險評估、病例討論、冷靜應變等綜合能力評分顯著高于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 管理前后醫師綜合能力評分比較[（），分]

表2 管理前后醫師綜合能力評分比較[（），分]

時間觀察分析診斷鑒別風險評估病例討論 冷靜應變管理前（n=20）管理后（n=20）t 值P 值5.33±1.34 7.14±1.28 4.368＜0.001 5.62±1.65 7.33±1.71 3.218 0.003 5.98±1.54 7.64±1.28 3.774 0.001 5.16±1.59 7.58±1.73 4.606＜0.001 5.39±1.63 7.69±1.72 4.341＜0.001

2.3 管理前后醫師評判性思維能力評分比較

管理后醫師求知欲、尋找真相、分析能力、開放思想、系統組織能力、認知成熟度、評判思維自信等評判性思維能力評分顯著高于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 管理前后醫師評判性思維能力評分比較[（），分]

表3 管理前后醫師評判性思維能力評分比較[（），分]

時間管理前（n=20）管理后（n=20）t 值P 值求知欲42.26±5.16 46.32±5.47 2.415 0.021尋找真相44.21±5.32 48.37±5.09 2.572 0.016分析能力43.35±5.78 53.13±6.02 6.848＜0.001開放思想45.69±5.19 53.87±5.74 7.617＜0.001系統組織能力44.38±4.69 47.82±4.25 2.431 0.020認知成熟度 評判思維自信43.74±4.13 46.85±4.41 2.302 0.027 44.61±4.07 48.09±4.26 2.642 0.012

3 討論

急診科作為醫院重點科室，具備多學科、多專業、患者集中、疾病類型豐富等特點，這也要求急診科醫師能夠在繁重緊迫的工作中應用自身能力應對各種突發事件，救死扶傷，這也是急診科醫師要求遠高于其他醫學專業的主要原因之一[7]。 然而在患者維權意識的增強和社會輿論的引領下，使得急診科醫師實踐、急救等核心能力的學習受到極大限制，尤其在關于有創操作等伴隨一定風險的急救技能中，這使得急診科醫師能力的提高面臨巨大挑戰，而各種規范化培訓便成為急診科醫師不斷提升自身能力的重要途徑[8]。 傳統管理作為既往急診科主要應用的管理方式，其雖然可使急診科日常工作有序進行，但是固定的規則和被動的管理方式使得急診科醫師能力提升并不突出，其中主要的短板有重視工作完成度，評價體系主要就學歷、課題、職稱等為前提，忽視醫師發展潛力等[9]。而網格化管理模式主要對當下急診科醫師進行各個網格的劃分，在提高日常工作效率的同時強化薄弱環節，管理模式由被動管理轉變為主動管理[10]。

本文研究發現，管理后醫師止血引流、心肺復蘇、氣道管理、胃腸減壓、穿刺技術等急救技能評分顯著高于管理前；管理后醫師觀察分析、診斷鑒別、風險評估、病例討論、 冷靜應變等綜合能力評分顯著高于管理前；管理后醫師求知欲、尋找真相、分析能力、開放思想、系統組織能力、認知成熟度、評判思維自信等評判性思維能力評分顯著高于管理前（P＜0.05），這是因為網格化管理針對所有醫師各自特點將其分化為不同組別，實施針對性地管理和能力提升方式，區別于傳統統一式的管理方式， 其中主要實施的管理路徑為網格化分區-制訂緊急預案-網格化培訓-臨床技能競賽。網格化分區以崗位勝任力為核心，以能力提升為目標，將急診科分化為不同病區對應不同組別[11]。 制訂緊急預案可以提高臨床醫師的組織協調能力，在緊急狀態下憑借預先設計的最優流程完成搶救等工作。 網格化培訓則是借助臨床醫師分區，通過理論和實踐培訓的形式發揮出醫院資源的輻射作用，各組別最高職稱者能夠有效掌握小組學員的實際能力，確保落實培訓方案，同時實現各組別之間的資源共享，促進更加優質的能力格局提升[12-13]。而開展臨床競賽的目的為以賽促學、以賽促教，所有競賽技能均來源于臨床，但作為醫療工作者均不可滿足于當下，故此借助競賽激發醫師的評判性思維和創造力， 為醫療事業培養人才[14-15]。

綜上所述，急診科醫師應用網格化管理模式的管理效果理想，可顯著提高醫師急救能力、綜合能力和評判性思維，不斷強化急診科醫師崗位勝任力，為患者生命健康保駕護航。