批判性思維訓(xùn)練在提高兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力中的作用研究

陳靜，朱穎，咸陽(yáng)，趙瑋，金曉秋

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000

臨床思維是指醫(yī)生按規(guī)定收集、 整理臨床資料，并且將其與自身具備的知識(shí)體系與理論結(jié)構(gòu)相聯(lián)結(jié)，為患者做出最正確的臨床決定的過程。 對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說，在此過程中需要不斷加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)收集和整理能力，不斷拓展相關(guān)知識(shí)，不斷提高思維完整性和縝密性等，只有較好地完成上述內(nèi)容， 才能切實(shí)提高臨床決策的準(zhǔn)確性，最終實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用[1-2]。

批判性是一種人們思考、生活和交際所需要的基本能力意愿，它要求人們遵循客觀事實(shí)，理性看待事實(shí)依據(jù)理論條例等相關(guān)知識(shí)，做出合理、客觀的評(píng)估。醫(yī)生是否具有批判性思維將影響該醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)是否可以快速、準(zhǔn)確和全面地做出判斷[3]。 眾所周知，實(shí)習(xí)醫(yī)師正處于思維能力發(fā)展的初步階段，這一學(xué)習(xí)、建立的過程對(duì)醫(yī)師后期形成批判性思維習(xí)慣、擁有批判性思維能力至關(guān)重要。 通過采用批判性思維訓(xùn)練教學(xué)，能有效激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，通過臨床問題的提出，進(jìn)而進(jìn)行小組討論學(xué)習(xí)，能夠有效提高兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力。 對(duì)眾多醫(yī)師而言，隨著不斷的訓(xùn)練、歸納及總結(jié)，批判性思維往往會(huì)變得熟練、固化，甚至?xí)B透在工作日常中，在習(xí)慣的驅(qū)使下逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕c直覺相似的特性[4]。 在臨床診療過程中，腦海中也會(huì)習(xí)慣化地、熟練地第一時(shí)間為醫(yī)生提供相應(yīng)的答案。本次研究取齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院于2021 年6—12 月實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全日制本科30 名學(xué)生作為研究對(duì)象， 探討批判性思維訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)全日制本科30 名學(xué)生，男19 名，女11 名，平均年齡（22.50±0.51）歲，均在兒科進(jìn)行8 周的生產(chǎn)實(shí)習(xí)。

由于兒科面向的對(duì)象為兒童，年齡較小，交流存在困難，因此，兒科臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性較成人來(lái)說對(duì)于臨床判斷疾病這一過程更為重要。兒童臨床資料主要包括病史、體格檢查和輔助檢查，本研究工作人員將針對(duì)以上方面向兒童及其家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查收集相關(guān)信息[5]。

1.2 方法

①傳統(tǒng)教學(xué)法:以教師為中心常規(guī)教學(xué)法進(jìn)行。 以老師為中心常規(guī)教學(xué)法進(jìn)行。帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師首先熟悉科室環(huán)境及規(guī)章制度，介紹科室工作流程，學(xué)習(xí)交接班規(guī)范，正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑。 帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，對(duì)患病兒童邊診治邊講解，實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)。 實(shí)習(xí)醫(yī)師通過觀察和學(xué)習(xí)后，對(duì)資料和實(shí)例進(jìn)行整理匯總，最后出具書面報(bào)告等[6-7]。

②批判性思維訓(xùn)練法實(shí)施: 實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)開始前，接受第1 次批判性思維能力測(cè)量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version, CTDI-CV）問卷調(diào)查。 實(shí)習(xí)醫(yī)師在科內(nèi)實(shí)習(xí)期間，帶教老師按照兒科專業(yè)實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容開展實(shí)習(xí)帶教， 研究對(duì)象通過在1次/周的小講座、每2 周1 次的病例討論、教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)，帶教老師通過床旁教學(xué)、案例教學(xué)、PBL 教學(xué)、分組討論等多種教學(xué)方式促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師的批判性思維的建立、提高。實(shí)習(xí)中期進(jìn)行第2 次的CTDI-CV 問卷調(diào)查，再次評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)醫(yī)師的批判性思維能力，找出缺點(diǎn)、不足，進(jìn)行改正。 學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，第3 次接受CTDI-CV問卷調(diào)查，同時(shí)進(jìn)行書面筆試及床旁測(cè)試。

1.3 觀察指標(biāo)

使用彭美慈等人開發(fā)的批判性思維能力量表，該量表由護(hù)理學(xué)生在培訓(xùn)前后自愿完成。該量表包括開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心等7 個(gè)維度，每個(gè)維度得分10～60 分，≥40 分表明這個(gè)維度是一個(gè)積極的判斷。30～40 分則傾向性不明顯；總分≥280 分表示正性評(píng)判性思維傾向，＞350 分表明評(píng)判性思維傾向性強(qiáng)，＜210 分表示負(fù)性評(píng)判性思維傾向。 該量表的信度為0.9，各子條目的信度為0.54～0.77。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用后兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師除開放思想外其他各維度及總分均高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 應(yīng)用批判性思維訓(xùn)練法前后兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力比較[（），分]

表1 應(yīng)用批判性思維訓(xùn)練法前后兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力比較[（），分]

時(shí)間應(yīng)用前（n=30）應(yīng)用后（n=30）t 值P 值尋求真相37.79±4.32 40.21±3.79-2.719 0.008開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判思維的自信心求知欲41.59±3.02 42.89±4.54-1.786 0.077 43.54±4.89 45.91±3.98-2.742 0.007 38.6±4.02 41.35±4.98-3.689 0.001 38.64±4.79 42.74±5.11-1.450 0.001 42.34±5.05 45.34±4.88-2.949 0.004認(rèn)知成熟度 總分42.778±4.99 45.24±4.92-2.384 0.019 285.72±15.36 303.71±15.64-5.811 0.001

3 討論

3.1 診斷假設(shè)的形成

臨床醫(yī)生根據(jù)收集到的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，利用所掌握的其他學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整合，最終形成自己的正確診斷假設(shè)。 并提出下一階段的臨床資料收集計(jì)劃，來(lái)驗(yàn)證自己的早期診斷假設(shè)。 這是臨床思維過程的核心部分[8]。 首先，醫(yī)師需要注意兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程的特點(diǎn)，掌握兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程的特征及關(guān)鍵指標(biāo)。 另外，要想掌握兒科常見疾病和年齡階段之間的關(guān)系，兒科醫(yī)生需要掌握兒科常見疾病不同年齡段的發(fā)病情況。

3.2 診療決策的權(quán)衡

驗(yàn)證臨床診斷假設(shè)后，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，結(jié)合實(shí)際情況，明確診斷結(jié)果，做出選擇治療方案的臨床診療決定。兒童由于其特有的特點(diǎn)，要特別注意這一部分[9-12]。

①兒童輔助檢查的選擇需要考慮多重因素。一是要多使用對(duì)兒童影響不大的無(wú)創(chuàng)輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果不斷調(diào)整或驗(yàn)證自己的診斷假設(shè)。同時(shí)對(duì)二次篩查的結(jié)果應(yīng)始終給予批判性考慮，所有二次篩查結(jié)果應(yīng)與患兒的其他臨床數(shù)據(jù)一起分析。 輔助檢測(cè)應(yīng)以患者為中心，并應(yīng)充分考慮輔助檢測(cè)的成本效益。 診斷性治療的使用是確認(rèn)兒科常見診斷假設(shè)的一種手段。

②兒科疾病治療方案的確定, 考慮的因素遠(yuǎn)較成人多。 醫(yī)生需要熟悉兒科常用藥物的適應(yīng)證和禁忌證。許多藥物會(huì)導(dǎo)致潛在的出生缺陷并影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。 比如四環(huán)素的不良反應(yīng)是易出現(xiàn)四環(huán)素牙，因此正在發(fā)育牙齒的兒童禁用， 一般不應(yīng)用于8 歲以下的兒童；由于兒童對(duì)藥物的劑量比較敏感，極易引起多種不良反應(yīng)，因此醫(yī)生在對(duì)兒童用藥時(shí)需要著重注意用藥類型、給藥劑量以及給藥順應(yīng)性和依從性等。 除此之外，兒童給藥劑量區(qū)別于成人，成人按照說明書進(jìn)行給藥并且按照病情適當(dāng)調(diào)整藥物，兒童則多按照體質(zhì)量和表面積進(jìn)行計(jì)算[13]。

3.3 兒科醫(yī)師臨床思維培養(yǎng)的注意點(diǎn)

兒科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象是兒童。兒童在生理和心理上與成年人完全不同，因此兒科醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)要注意以下幾點(diǎn)。

①牢記基礎(chǔ)知識(shí)。 兒科服務(wù)面向不同年齡組，從胎兒到青少年，因此醫(yī)生必須首先熟悉每個(gè)年齡組的生理特征和心理特征。 這些基礎(chǔ)包括“生理性貧血”“生理性黃疸”等特殊階段。 其次，一些常見的兒科診療方法，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、洗胃、灌腸、吸氧、吸痰等，也需要實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握。 除了這些基礎(chǔ)知識(shí)外，如果想進(jìn)一步提高自己的臨床思維能力，還需要知道不同年齡段脆弱因素的特點(diǎn)，如化膿性扁桃體炎[14]。

②先進(jìn)的教學(xué)方法。從大量臨床資料中捕捉重要信息，多采用以臨床實(shí)踐問題為中心的各種教育方法培養(yǎng)學(xué)生，可明顯提高學(xué)生的臨床思維能力。 兒科的范圍包括系統(tǒng)多，疾病種類多，專業(yè)領(lǐng)域的具體情況明確。指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行臨床病例分析時(shí)，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性[15]。 典型病例的選擇和問題的設(shè)置必須事先精心準(zhǔn)備，實(shí)習(xí)生必須與真實(shí)患者面對(duì)面，研究病因、臨床情況、診治，從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)研究和探索。這些方法包括以問題為中心的教學(xué)法、 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法、同伴互助教學(xué)法、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法、以假設(shè)為中心的流程圖教學(xué)等高級(jí)教學(xué)法。為年輕醫(yī)生的進(jìn)一步思考提供便利，不斷加強(qiáng)掌握核心信息的方法，深化和加強(qiáng)對(duì)兒科臨床的認(rèn)識(shí)。

③利用模擬教學(xué)培養(yǎng)人文理念。從臨床資料的收集入手，重點(diǎn)培養(yǎng)兒科醫(yī)生“人文關(guān)懷”的觀念和情感，努力與兒童建立良好的信任與合作[16]。 為了幫助年輕醫(yī)生了解孩子和家長(zhǎng)的心理和行為特征，可以適當(dāng)應(yīng)用角色扮演、情境練習(xí)等以收集數(shù)據(jù)為目的的模擬練習(xí)。

④充分利用在線教育手段。 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，各個(gè)組織在網(wǎng)絡(luò)上的聯(lián)系更加緊密，這種技術(shù)可以應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)生治療當(dāng)中。有關(guān)部門可以聯(lián)合各大醫(yī)院兒科醫(yī)生，匯聚到一個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)交流、醫(yī)學(xué)探討，互相學(xué)習(xí)，互相進(jìn)步。 在線平臺(tái)可以隨時(shí)討論工作中出現(xiàn)的實(shí)際問題并針對(duì)具體問題尋找策略， 進(jìn)行發(fā)言和討論，還可以幫助教師實(shí)時(shí)掌握學(xué)員的臨床思維水平。 今年來(lái)，以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的在線教育討論得到了充分發(fā)掘和發(fā)展，受到了很多教師和學(xué)生的好評(píng)，將成為培養(yǎng)未來(lái)臨床思維的重要途徑[17]。

綜上所述，兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師正處于邏輯思維能力快速發(fā)展時(shí)期，形成批判性思維習(xí)慣、擁有批判性思維能力對(duì)兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師尤為重要。臨床思維是收集患者的臨床特征，進(jìn)行綜合分析后，對(duì)疾病進(jìn)行分類，提出適當(dāng)治療戰(zhàn)略的過程。這種能力的培養(yǎng)貫穿了醫(yī)師職業(yè)生涯的全過程。因此兒科臨床醫(yī)生必須從基礎(chǔ)開始學(xué)習(xí)，通過對(duì)兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行批判性思維訓(xùn)練，掌握大量?jī)和砷L(zhǎng)發(fā)展的規(guī)律和特點(diǎn)， 掌握獲取和發(fā)掘兒童臨床資料的手段和方法，結(jié)合大量臨床實(shí)踐，形成自己的快速分析和歸納能力，進(jìn)一步提升對(duì)兒科疾病診治的臨床思維能力。