1 020 份臨床輸血病歷質量分析與探討

唐代玉，韓婷

云南省第三人民醫院輸血科，云南昆明 650011

病歷是患者在住院期間疾病診治過程的全面記錄，是醫療行為的唯一載體，有重要的法律意義[1]。輸血病歷作為輸血行為的全程記載，記錄了臨床輸血的過程，涵蓋了患者從輸血前的相關檢查及評估、輸血知情同意書的簽署、輸血過程記錄及療效的評估等內容，因此，臨床輸血病歷的原始記錄是一份客觀的法律文書，也是評價醫療質量的依據之一[2]，關系到整個醫療行為的安全性和可追溯性，規范書寫臨床輸血病歷在輸血治療環節至關重要，是防范因輸血病歷記錄的各種缺陷而引發醫療糾紛的關鍵措施[3]。所以持續性改進臨床輸血病歷，規范病歷的書寫，加強醫護人員對臨床輸血相關法律法規的認識，增強輸血風險意識，可切實提高臨床輸血醫療水平。本院醫務部委托輸血科以 《醫療機構臨床用血管理辦法》[4]《臨床輸血技術規范》[5]《全血和成分血使用》[6]《病歷書寫基本規范》[7]《三級醫院評審標準(2020 年版)》[8]相關要求為依據建立評價系統， 對臨床輸血病歷進行抽查。本文調查分析2019 年1 月—2021 年10 月云南省第三人民醫院共1 020 份臨床輸血病歷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院每月輸血病歷30 份， 共1 020 份病歷資料。 將抽取的2019 年1—12 月已進行輸血病歷持續監測但尚未在醫院OA 系統進行全院公示的輸血病歷360 份作為對照組，將抽取的2020 年1 月—2021 年10 月已進行持續監測并在醫院OA 系統進行全院公示的臨床輸血病歷660 份作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 考核指標 按照本院輸血科制定的臨床輸血病歷督導檢查質量綜合評定標準，包括輸血治療知情同意書簽署率、臨床用血申請單填寫完整率、輸血前相關項目檢測率、輸血前后療效評估率、大量用血（血＞1 600 mL和10 U）審批率和輸血不良反應回報率。

1.2.2 終末病歷檢查 對1 020 份輸血病歷進行調查，包括以上6 項有關內容，出現一項不合格則該份病歷為不合格病歷并對所有不合格項進行統計分析。

1.2.3 臨床輸血病歷督導檢查標準 ①輸血治療知情同意書簽署。 是否簽署同意書，特殊情況下緊急輸血是否履行報批手續，輸血同意書填寫是否按同意書內容逐項規范填寫，是否醫患雙方簽字，簽字時間是否是輸血治療前，輸血同意書是否在病歷里。

②臨床用血申請單填寫。患者信息是否正確、完整，實驗室結果是否填寫， 申請血液品種及劑量是否清晰，用血性質是否正確勾選，申請醫師是否簽字，上級醫師是否簽字，申請醫師是否具備申請資格。

③輸血前相關項目檢測。ABO 和RhD 血型，輸血前病毒學檢測標本是否采集，血常規，凝血功能檢測，肝功能檢測。

④輸血前后療效評估。 病歷中有無輸血前用血指征，包括實驗室結果和/或臨床癥狀和體征、輸血目的、申請血液品種及劑量；輸血時是否有輸血記錄，包括輸血醫囑、輸血起始時間、雙人核對的護士名字、輸血品種與劑量是否和交叉配血報告單一致、 輸血是否順利、有無輸血不良反應； 輸血后72 h 內是否有臨床癥狀改善和實驗室檢查效果評價。

⑤大量用血審批。一次備血＞1 600 mL 或24 h 內用血＞1 600 mL 是否履行報批醫務部、一次住院累計使用紅細胞＞10 U 是否履行醫務部報批。

⑥輸血不良反應回報。 輸血不良反應是否及時回報。 是否有輸血不良反應癥狀描述和處理干預措施，但未上報輸血科和醫務部或延遲報告或報告內容不完整。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床輸血病歷不合格情況比較

觀察組不合格率為6.8%，低于對照組的17.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床輸血病歷不合格情況比較

2.2 兩組臨床輸血病歷缺陷內容比較

對照組輸血病歷進行輸血治療知情同意書簽署率、臨床用血申請單填寫完整率、輸血前相關項目檢測率、輸血前后療效評估率、大量用血審批率和輸血不良反應回報率6 項統計的不合格份數及不合格率分別為2 例（0.6%）、24 例（6.7%）、0 例（0.0%）、32 例（8.9%）、3 例（0.8%）、2 例（0.6%）；觀察組輸血病歷質量6 項統計不合 格 例 數 及 不 合 格 率 分 別 為2 例 （0.3%）、18 例（2.7%）、0例（0.0%）、20 例（3.0%）、4 例（0.6%）、1 例（0.2%）。對照組與觀察組用血申請單填寫完整率和輸血前后療效評估率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床輸血病歷缺陷內容比較

3 討論

輸血是臨床救治患者的一項重要醫療手段，同時也存在一定風險[9]。隨著人們對輸血安全意識的逐漸提高，如何做好輸血質控是醫院管理的重要工作內容之一。輸血病歷作為臨床輸血的原始記錄，是輸血過程的法律依據，保證輸血病歷的規范完整是安全輸血的需要，更是防范因輸血病歷記錄缺陷而引起醫療糾紛的關鍵[10],所以醫生在做好輸血工作的同時， 也要做好病程記錄，保證病歷資料的真實性、準確性、完整性及規范性[11]。

臨床輸血質量管理及持續改進是輸血科乃至整個醫院的工作重點， 通過檢查臨床輸血病歷是否符合要求，對于指導臨床科學、合理地開展輸血治療有重要的意義。 本院輸血科作為醫技科室，同時又是輸血管理委員會主要成員，同醫務部共同負責臨床合理用血日常管理工作。 輸血管理工作是不斷在工作中發現問題、分析問題、提出持續改進意見并實施的過程。

本文抽查2020 年1 月—2021 年10 月已進行持續監測并在醫院OA 系統進行全院公示的臨床輸血病歷660 份， 抽查2019 年1—12 月進行輸血病歷持續監測但尚未在醫院OA 系統進行全院公示的輸血病歷360份，通過輸血治療知情同意書簽署率、臨床用血申請單填寫完整率、輸血前相關項目檢測率、輸血前后療效評估率、大量用血審批率和輸血不良反應回報率這6 項有關內容進行回顧性分析及比較，結果顯示通過OA 公示后從一定程度上引起臨床科室醫生的重視， 相比在OA公示前不合格率顯著降低。

隨著醫院救治人數的逐年增加，醫生的工作量不斷加重， 有些外科醫生注重手術技術而忽略病歷書寫[12]，在分析臨床輸血病歷的過程中主要存在用血申請單填寫不完整， 缺上級醫生簽字或申請醫師為初級職稱，輸血病程記錄不完整、無輸血后療效評價，大量用血審批不及時等問題。 其中，不合格率占比最高的項目是輸血病程記錄不完整、無輸血前后療效評價，不合格率占比較大的還有申請醫師職稱為初級職稱或缺上級醫師簽字，針對輸血病歷中存在的問題，輸血科聯合醫務部進行了相關的整改措施： ①2021 年開始把每年一次的全院輸血相關知識培訓調整為每季度一次，培訓后通過問卷現場考核，通過軟件對考試結果進行分析統計，對錯誤率較高的板塊在院內輸血群內進行交流，以期達到培訓的最佳效果。

②醫務部為規范輸血病程記錄，特在信息系統制作了輸血病程記錄模版，主要包括輸血指征、目的、方式、血液品種、劑量、血型、輸血起止時間、輸血過程監測、輸血反應處理及回報、療效評估等項目。

③輸血科正在積極申請購買輸血專業軟件，利用軟件設置輸血流程，首先要有輸血指征，然后簽署輸血治療知情同意書，接著臨床醫生提出用血申請，再到護士雙人執行采集標本，最后輸血過程的記錄等，可以設置臨床醫師申請權限和療效評價后才能繼續提出新的輸血申請，包括大量用血審批等就可以一并解決。

④為進一步規范本院臨床醫師病歷書寫，提高臨床醫師病歷書寫內涵質量， 本院組織開展2021 年度病歷質量系列比賽。 本次病歷評審比賽按季度舉行，輸血病歷比賽安排在了第四季度，可見醫院非常重視病歷書寫質量，輸血病歷質量也占據重要地位。 每季度病歷比賽結束后進行主題病歷點評，比賽結果報活動領導小組審批，審批后，在OA 系統上公布比賽結果及病歷存在問題，并有明確的獎懲機制。

綜上所述，規范輸血病歷的書寫可以促使臨床醫生按臨床輸血技術規范進行輸血治療，預防因為輸血病歷書寫缺陷而引發的醫療質量安全問題甚至是醫療糾紛[13]，輸血病歷質量的持續改進是醫生規避風險、患者明確輸血的有效措施[14]，進行臨床輸血病歷持續監測，有助于了解全院血液輸注的合理情況、分布狀況、用血趨勢，有助于提高臨床醫師書寫輸血病歷的水平和質量，養成良好規范的工作習慣[15]。 通過對臨床輸血病歷的持續監測不斷提高臨床輸血病歷的書寫質量，進一步提高臨床安全、科學、合理用血水平[16]，保障了醫療安全，減少了醫療糾紛[17]并保障患者、醫院的合法權益，而且對減少由不合理輸血導致的血液浪費和防范由輸血引起的醫療糾紛具有重要的意義。 雖然輸血病歷缺陷仍然存在，但通過加強輸血病歷管理，規范輸血病歷模版，不斷完善臨床用血相關制度，開展輸血相關知識培訓，增強醫護人員的風險意識和法律意識等一系列整改措施的實施，輸血病歷缺陷明顯減少，說明采取的相應改進措施有效[18]。但也應認識到只有增強持續改進意識，才能不斷提高輸血病歷質量，確保患者用血安全。