基于SHA2011 的中醫治療服務費用分析及發展探討

何燕， 呂俊瑾，高婧揚

1.成都中醫藥大學附屬醫院財務部，四川成都 610072；2.四川大學公共管理學院，四川成都 610000

2016 年國務院辦公廳印發《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030 年）》[1]，要求到2025 年，中醫藥健康服務能力明顯增強。 中醫藥事業發展迎來新的春天，各地著手制定中醫藥發展扶持政策、保障措施，但由于醫保支付方式改革等，醫療機構中醫治療服務開展也存在不少限制發展因素，如何加強外部溝通、內部協同，提升中醫院管理效能是中醫人面臨的重要問題。 同時，臨床路徑、循證醫學等的發展，對中醫標準化、科學化的質疑時有發生， 有必要以科學體系對中醫治療等進行數據分析。 本文以M 醫院2019—2021 年14.67 萬住院患者中醫治療數據進行分析，為中醫治療服務開展、中醫優勢病種建立、中醫院科學化管理奠定基礎。

1 中醫特色治療開展介紹

M 醫院以《成都市醫療服務項目與價格匯編（2016 版）》物價收費目錄為基礎，目錄內中醫治療一共123項，包括中醫外治18 項、中醫骨傷17 項，針灸36 項，中醫肛腸22項，中醫推拿14 項，中醫特殊治療16 項。

M 醫院所在地區2020 年下半年開始實行按病組分值付費改革， 醫保支付方式改革對醫保基金總額控制、臨床路徑管理、病種（組）次均費用控制有積極意義，但同時也對醫院產生了不利影響[2]。 現行的醫保支付方式改革是基于西醫標準化治療多年探索的管理體系，中醫治療項目開展與次均費用控制在一定程度上形成了矛盾關系。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究數據主要來自M 醫院2019—2021 年住院患者開展中醫治療的相關數據,表1 為2019—2021 年數據分析，表2、表3、表4、表5 為2019 年住院患者數據分析。

2.2 研究方法

以SHA2011 核算方法為基礎， 按照醫療衛生服務的籌資、生產和消費3 個環節進行核心維度和擴展維度分析[3-5]。

2.3 觀察指標

本研究以6 類中醫治療項目(服務功能)、開展科室(服務提供機構)，結合年齡、病種等指標進行分析。

2.4 統計方法

本研究以描述統計進行數據整理分析，對各數據集中趨勢、偏度、峰度等進行描述。 計數資料用百分比（%）表示。

3 結果

3.1 基本情況

M 醫院2019—2021 年住院患者中醫治療費用占醫院住院醫療技術性服務費用（不含藥品、耗材）比重分別為10.83%、10.06%、9.72%，平均占比10.20%。 接受中醫治療人次占當年出院人次比重分別為74.82%、76.61%、77.74%，平均占比76.39%。 中醫治療覆蓋人群較廣，但治療費用占比相對偏低。

3.2 2019—2021 年中醫治療服務項目費用類別分布情況

2019—2021 年針灸是中醫治療的主要服務項目，中醫外治是第二大服務項目，中醫骨傷、中醫推拿、中醫肛腸、特殊治療等其余四類服務相對較少。 見表1。

表1 中醫治療服務項目費用類別分布情況（%）

3.3 2019 年中醫治療服務項目費用與科室分布情況分析

M 醫院2019 年有36 個科室提供了中醫治療服務，針灸、中醫推拿、中醫骨傷、中醫肛腸等科室提供中醫治療服務情況良好。 見表2。

表2 2019 年中醫治療服務項目費用與科室分布情況分析（%）

3.4 中醫治療服務項目與年齡分布情況

疾病與年齡呈現相關性，不同疾病因為年齡構成表現出治療費用的差異，除中醫肛腸外其余各類治療費用年齡分布情況類似， 其中46~85 歲費用分布共占比68.96%，符合一般正態分布68.26%基區規律。與其他中醫治療人群年齡偏大相比，中醫肛腸治療年齡段峰值提前，年齡相對偏小。 見表3、表4。

表3 中醫治療服務項目費用與年齡分布情況（%）

表4 中醫肛腸治療費用與年齡分布情況（%）

3.5 中醫治療服務項目與病種分布情況

從臨床來說，病種（組）與治療項目間存在較高的相關性，可以在治療項目費用集中的病種（組）中發掘優勢病種。按治療項目費用與病種集中程度而言，中醫肛腸＞中醫推拿＞中醫骨傷，中醫外治、針灸、特殊治療相對分散，在多個病種治療中均有應用。 見表5。

表5 中醫治療服務項目與病種分布情況（%）

4 討論

4.1 醫教研協同，促進中醫治療服務推廣應用

M 醫院是教學醫院，趙瓊姝等[6]認為，臨床、教學、科研三位一體協同發展促進學科及專科治療水平提升有較大意義。 M 大學針灸推拿學學科及醫院針灸、推拿科近年來科研、教學、醫療獲得可喜成績，各類針灸不斷發展，適用范圍不斷擴大[7]，治療費用占比突顯。 因中醫骨傷人才隊伍不足的問題，近年來多所高校獲批設置中醫骨傷科學，M 醫院所在的中醫藥大學已于2019 年獲批中醫骨傷科學5 年制本科招生，相信中醫骨科的發展會隨之加快。

4.2 內扶外宣，促進中醫治療服務推廣應用

對于中醫治療服務項目開展較好的科室，醫院應加強人員配備、績效獎勵等政策扶持，幫助科室做大做強。針對中醫院“大門診、小病房”的特點，改革門診科室工作模式[8]，可類似西醫多學科會診（multidis ciplinary team，MDT），在門診開展綜合治療，提升患者就醫體驗。 同時，醫院應加強宣傳，胡勤順等[9]認為中醫技術服務開展受供需兩方面影響和制約， 應加強中醫技術宣傳力度，傳統媒體與新興自媒體多種方式結合，通過科普、案例宣傳、團隊展示、社區合作等多方面相結合，促進中醫治療服務推廣應用。

4.3 健全中醫治療服務項目審批、定價及動態調整機制

馬原等[10]通過數據分析認為，當前各地中醫醫療服務項目（含中醫治療）相對較少、定價偏低。 中醫類治療服務項目具有人力成本占比高、手法（技術）差異性大、物化成本相對低的特征。 何嬡嬡等[11]認為應通過調整技術難度、風險系數在項目成本中的權重，建立中醫項目定價綜合協調機制。 胡學軍等[12]按照循證醫學標準采用德爾菲法構建了中醫特色與優勢評價體系，其中經濟學評價作為一級指標，費用占比是重要因素。 中醫治療服務項目價格確定時要充分體現時間成本、 人力成本、知識價值等，要分層級、全流程、全口徑計算人力成本。適當簡化審批流程，在療效評價時不僅要看各項實驗室指標，還要關注臨床癥狀緩解、生命質量評價等指標。明確每年項目申報的時間及批復數量，確保每年新增一定數量的項目，保持中醫治療服務項目持續增加。

4.4 探索適合中醫院發展的醫保結算規則

中醫辨證施治的個性化治療理念與醫保病種支付標準化管理之間的矛盾短期內不可能全部解決，應當探索適合中醫院發展的多層次醫保結算規則。①中醫優勢病種住院支付：遴選適合本地區的中醫優勢病種，通過規范臨床路徑、加強醫院內部管理，逐步探索出具有中醫特色的按病種付費結算方式。②中醫特色診療門診統籌支付：中醫在面癱、腰椎間盤突出等方面特色明顯且適合門診治療，可類似日間手術模式探索中醫特色診療門診統籌支付管理。③項目制付費結算。在中醫病種體系成熟前可先按項目制付費結算，適度提高中醫院醫保支付調整系數，以免一刀切帶來的中醫西醫化等不利影響。

中醫治療是中醫技術幾千年傳承的凝聚，通過醫教研協同建設、醫院管理改革加強臨床中醫治療的推廣應用，同時國家在中醫治療服務項目審批、醫保結算管理等方面給予一定的政策保護，共同推動中醫藥技術的應用推廣。