融合式教學在住院醫師規范培訓心內科住培工作中的探索

徐明珠，董昊晨，鄒操，蔣廷波，袁嘉敏

蘇州大學附屬第一醫院心血管內科，江蘇蘇州 215000

住院醫師規范化培訓是培養合格醫學人才的重要舉措， 有助于為每個尋求醫療幫助的患者提供連續性、綜合性、個體化的醫療服務[1-2]。 住院醫師規范化培訓通過對規培學員進行規范化的專業培養，為我國醫療系統培養多學科全面合格的醫學人才，是我國健康診療體系構建的關鍵[3]。住院醫師規培內容注重常見病、多發病診療，涉及預防、醫療、康復、健康教育、心理等多方面內容。 心內科教學培訓在整個住培體系中占據重要地位，其培訓時間長、培訓內容多、病種復雜和難治，且心血管疾病患者以老年患者居多，合并基礎疾病較多、病情危重、變化快，對住培學員要求高。 此外，住院醫師規范化培訓質量分析中發現， 住培學員的人文醫學教育不足、科室出科考核制度不完善、住培學員的溝通能力培養不足等問題[4-5]。 因此，本研究在心內科住培工作中加強心內科疾病及危重癥的診斷治療、溝通技能、人文主義教育、疾病預防和家庭康復等。

住院醫師培訓基地嘗試多方面進行改良和探索[6]，本研究通過對2020 年1 月—2021 年12 月在蘇州大學附屬第一醫院參與住培的醫師的教培模式改良，將教學模式、教學平臺和教學評估融合，初步探討如何應用融合式教學模式，提高住培學員的綜合能力、保證心血管培訓持續性發展。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院參與住培的醫師180 名，均在心血管內科接受住院醫師規范化培訓，并隨機分為對照組和觀察組，各90 名。

1.2 方法

對照組學員根據規培手冊安排常規規培課程，在心內科培訓時安排一名帶教老師， 授課以現場教學為主，如小講課、教學查房、病例討論。 觀察組學員采用“1+1”帶教政策[7]，授課按照改良融合式教學模式要求，完成相應的規培內容課程。兩組學員在學科結束后完成教學成效評估。

1.2.1 “1+1”帶教模式 在臨床帶教中有優秀的師資團隊，有效落實搭建了雙重帶教老師。 在入院開始培訓時通過雙向選擇一名導師，負責從學員入院開始到住培結業；每位學員當期培訓時安排一名心內科帶教老師。

1.2.2 改良融合式教學方法 （1）“課程思政”融于心內科住培教學，是將思想政治與臨床教學融為一體的“課堂思政”培養方式。 教培設計如下：①帶教導師將“思想價值”貫穿心內科住培課程方案、課程標準、課程教學計劃、備課授課、教學評價融于住培教學；②“課程思政”內容要求別具一格，帶教導師引導學員學習習近平新時代中國特色社會主義思想，從經濟、政治、法治、科技、文化、教育、民生等方面開展教學，激發學員責任感、使命感、職業道德及職業擔當。 （2）心內科住培教學內容革新：心內科住培教學內容革新。內容如下：①學科知識全面：教培內容涉及到的心內科病種多，要求學員掌握疾病的診療，高危心血管疾病的識別、處理及轉診，出院后的隨訪、家庭及社區管理及人文關懷，注重預防、心理治療；②學科內外交叉融合：定期進行多學科研討、多學科臨床思維的訓練，培養以癥狀為中心解決臨床問題的思維方式，拓展臨床思維[8]；③關注特殊人群：新增特殊人群的診療知識，關注特殊人群的藥物使用、療程、臟器功能等方面的不同，結合典型病例，提高住培醫師解決問題的綜合能力；④心內科技能培訓：加強技能培訓，如電復律、電除顫技術和心肺復蘇技術，掌握心電圖、心超、胸片閱片。 （3）心內科住培教學模式革新:本院心內科教培基地根據教學場景需求，提出改良“融合式教學”。 授課形式分為現場教學、線上教學、臨床實踐3 個部分。①現場教學：如小講課、教學查房、病例討論等。 對現場教學內容預先發布信息，提醒學員做好課前預習；制作易于學生掌握、生動形象的PPT，借助板書、掛圖、模型等輔助教學用具完成授課； 課后復習 （課后鞏固授課內容），促進交流和體驗式學習，集中知識點訓練與提升，內容以少而精為主。 ②授課教師融入問題教學法、案例教學法、思維導圖法、逆向思維模式等新的授課方式，有效解決教學實際問題。③線上教學資源，如網上查詢、視頻講座、網絡課程、微課堂等形式[6,9-10]，鼓勵學員做好心內科臨床知識的自學， 結合所接管病例的特點進行思考，在帶教老師督導下執行臨床診療工作。 ④教學內容難度遞增：每位老師專職負責不同疾病版塊，設計專題、重點、難點、技能等不同難度等級的教學內容，學員可以根據自我興趣和自我學習需求而選擇。

1.3 觀察指標

所有學員心內科階段結束后參與培訓考核，包括理論考核（總分100 分）和技能操作考核（總分100 分），比較兩組規培醫師培訓考核成績。培訓結束后對所有學員完成教學成果反饋評估，內容包括課前預習、課后復習、課堂理解記憶、醫療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能方面，由考核老師評估學員表現，記錄表現優秀人數。 所有學員完成培訓滿意度調查問卷（自制量表），滿意度調查分為3 個等級，滿意總分為100 分， 學員根據滿意程度進行打分，＞85 分為很滿意，60～84 分為一般滿意，＜60 分為不滿意。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析， 計量資料符合正態分布的采用（）表示，組間比較進行成組t 檢驗，非正態分布的用M（Q1,Q3）表示，組間比較進行Wilcoxon 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規培學員一般資料比較

180 名學員，隨機分為對照組和觀察組各90 名，均取得本科學歷。兩組學員性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組規培學員一般資料對比

2.2 兩組規培學員出科成績比較

察組規培醫師出科理論考試成績、 出科技能操作成績顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組規培學員出科成績對比[()，分]

表2 兩組規培學員出科成績對比[()，分]

組別理論成績 技能成績對照組（n=90）觀察組（n=90）t 值P 值80.822±4.803 91.756±3.494 17.460＜0.001 80.022±4.517 90.178±3.293 17.235＜0.001

2.3 兩組規培學員教學成果比較

觀察組教學成果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組規培學員教學成果比較[n(%)]

2.4 兩組規培學員教學滿意度比較

觀察組教學滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 兩組規培學員教學滿意度對比[n(%)]

3 討論

住院醫師規范化培訓是培養醫學人才的重要舉措。心內科知識專業性強，內容復雜難懂，專業知識日新月異，單純課堂教學占用大量時間，也遏制了學生創新思維能力，這種傳統的教學方法已不能滿足當前住培醫師的培養需求。本研究采用改良融合式教學模式，結合“1+1”帶教政策，初步探討該模式在心內科住培工作中的應用及其價值。 研究結果發現，觀察組住培學員對理論知識和技能操作能力、溝通技能、組織效能、解決能力、學習能力等多方面均有進步， 顯著優于對照組住培學員（P＜0.05）。 此外，觀察組住培學員的教學滿意度顯著高于對照組住培學員（P＜0.05）。

住培質量分析中發現，很多基地的住培工作只關注學員的病例收治和成績報告， 忽略了整體性訓練和評估， 造成規培醫師的臨床理論和技能掌握能力參差不齊，對臨床思維和醫學基礎的結合不夠緊密[11]。 “課堂思政”是一種全新的綜合教育理念，以思想政治作為核心因素，幫助學員樹立正確的社會主義核心價值觀。 在心內科住培中實踐“課程思政”的理念，融入社會主義核心價值觀，密切關注時政熱點、精選教學地點、找準教學著力點、積極破解學生困惑點。本研究中，將“課程思政”應用于心內科住培中，培養學員保持持之以恒之的學習精神，認識和改變自己的不足；同時，發揮黨員同志的先鋒模范帶頭作用及個人主觀能動性，促進學員在課前預習、課后復習、 課堂理解及記憶力方面均得到大幅提高[12]。此外，改良融合式教學模式在教學方式和教學內容設計上進行革新，尤其是線上教學逐漸完善，利用新興的網絡時代和APP， 鼓勵帶教老師將大數據融入醫學教育，遵循“分層培養、層層遞進、逐步提高”的原則，以提高心內科住培教學質量。改良融合式教學模式更注重融合人文關懷、培養住培學員良好的醫德醫風、提高住培學員醫患溝通能力；強調了組織效能，有助于規培學員在將來的臨床生涯中具備更好地解決問題的能力。

“1+1”帶教政策結合改良融合式教學模式應用于本基地心內科教培工作，通過導師督導、自我學習、更新授課形式和授課內容，幫助學員建立更好的知識體系。與既往住培理念不同的是，教學內容中新增了不同難度等級的疾病知識版塊，這種教學方式更加符合學生個體化需求，培養學員自主學習和探索式學習的能力，提高住培教育質量，從而為我國醫療體系培養更多的優秀人才[10]。因此，在觀察組學員中采用改良融合式教學模式，學員總體出科理論成績、技能操作成績、臨床判斷能力均顯著高于對照組學員（P＜0.05）。

臨床思維能力是提高住院醫師整體素質的重要部分， 但很多住培基地對臨床思維能力的培養和考核不足，導致了有些學員雖具有優秀的考核成績，但診療能力卻不足。改良融合式教培模式中注重臨床思維能力的培養，訓練辯證思維。首先，臨床思維是建立在全面的理論知識、優秀的臨床技能及足夠的案例所見和分析的基礎上[13]；因此，在心內科住培中提高規培學員理論知識和臨床技能非常重要。 其次，臨床思維的培養需要建立在住培醫師良好的溝通、組織能力上，因此，在心內科住培中需要加強以上能力訓練及考核。

既往研究報道，雙導師制在理論知識、臨床技能、教學滿意度、學員學習興趣、科研追蹤、醫患溝通等方面都取得顯著效果，在臨床思維培養、職業道德修養均顯著優于非雙導師組[14]。 本研究中采用“1+1”帶教政策，通過教學成果反饋評估及滿意度調查結果，“1+1”帶教政策的實行提高住培學員的專業技能的同時，顯著提高了學員滿意度?！?+1”帶教政策的實行，銜接了住培學員從理論知識學習到臨床實踐的過渡， 優化教學內容和教學模式，是師生間的聯系紐帶。

4 結語

規范化培訓作為醫學教育的一部分，需要緊密結合當前社會主義精神，將專業知識傳授與思想政治教育相結合。 積極推廣雙導師制和改良融合式教學模式，積極推動“課程思政”教學改革，通過課堂、網絡平臺、臨床實踐三大途徑，革新教學內容和教學模式，提高學員綜合素質培養，促進國家醫療衛生事業的進步。