醫?；鹗〖壗y籌的可行性探索

時濤，張秀梅，牟凌霄，岳凌宇

山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）醫療保障學院，山東濟南 250117

提高統籌層次有利于提高醫療保障的公平和效率，也是深化醫療保障制度改革的發展要求。 2020 年2 月，中共中央國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提出，要鞏固提高統籌層次，全面做實基本醫療保險市地級統籌，鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌。近年來，山東省各市大力推進基本醫療保險市級統籌，取得積極成效。 在基本醫療保險普遍由縣統籌提升到市級統籌的背景下，是否需要進一步將統籌層次提升至省級層面以及應以何種模式提升是進一步深化醫療保障制度改革中需要回答的重要問題。

1 研究背景

醫療保障是減輕人們看病的負擔，增進人們生活幸福度，維護社會和諧幸福的重大制度安排。 在城鄉居民醫?；窘y一后，急需完善基本醫療體系，完善過程中最關鍵的便是要推進醫保基金省級統籌[1]，隨著社會的發展，人們生活水平的提高，流動人口增加，對高質量醫療服務的需求增加，異地就醫現象越來越多，醫保在部分地區出現赤字，而有的地方存在結余，靠現行縣級統籌、市級統籌難以解決，目前全國范圍內僅有海南、寧夏等少數省份實現省級統籌，距離全部實現省級統籌還有一定難度，2003 年發布的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（國辦發[2003]3 號）規定，新型農村合作醫療制度一般采取以縣（市）為單位進行統籌；2009 年發布的 《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發[2009]67 號），明確提出，各地要根據本地實際情況， 加快推進提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011 年基本實現市（地）級統籌；《中共中央國務院關于深化醫療保障機制改革》提出，到2025 年，要基本完成籌資運營等關鍵領域的改革任務，要健全穩健可持續的籌資運行機制，鞏固提高統籌層級[2]。 《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃》中提到要推動基本醫療保險、失業保險、工傷保險的省級統籌，統籌區域從縣市級上升到省級，這意味著百姓就醫的公平性大大提高、風險共擔的能力大大增強[3]。

2 文獻綜述

通過中國知網CNKI 對醫?；鸾y籌層級進行檢索，發現近幾年來國內對于提高醫保基金統籌層級的研究成為熱點（圖1），這與我國目前人口流動性大、參保人數越來越多的現狀是分不開的， 通過回顧文獻發現，目前學術界對于醫?；鸾y籌模式的研究主要集中在以下幾個方面：①從管理學角度研究政策現狀，分析實現醫?；鹗〖壗y籌落地的政策基礎；②從經濟學角度分析，提高統籌層級有利于加強風險共擔的能力；③從社會學角度出發，研究提高統籌層級對于實現社會公平性的影響和可行性。

圖1 “醫保基金省級統籌”文獻發文量趨勢圖

很多學者都對醫?；鸬慕y籌模式有所論述和發展，盡管觀點各異，但都認同提高醫保基金的統籌層級的重要性，為適應當下的社會發展情況，推行醫療保險基金的省級統籌勢在必行。 朱鳳梅[4]中提到隨著大規模流動人口增加，市級統籌難以適應該變化，急需通過省級統籌解決該問題，秦華[5]指出建立醫療保險的省級統籌是實現社會公平、優化資源配置的必然要求。

何麗等[6]學者對市級統籌地市與省級統籌地市作比較提出，疾病風險的調劑金模式省級統籌的可行性，有利于籌資的可持續性發展，付明衛等[7]通過Probit 模型進行影響因素分析，得出省級財力及區縣數對于省級統籌的影響不大，參保人數會在很大程度上對省級統籌產生影響，高健等[8]分析德國在提高統籌層級上的經驗，德國的morbi-RSA 機制可以有效解決目前中國在基金收支方面存在的問題， 對中國推進省級統籌具有指導意義，徐曉敏[9]通過對不同統籌層級下居民的滿意度調查，得出結論在統籌層級高的地方，百姓的滿意度更高。

3 現狀分析

3.1 統籌層級低

根據筆者查閱相關文獻資料發現，我國的近年城鄉居民基本職業醫療保險及企業職工基本居民醫療保險救助兩項醫療制度的單一統籌工作層級多部分為市級單一統籌，其中居民醫保實行市級統籌的省份占比達到了78%[10]，結合著中國衛生統計年鑒數據可知從我國居民的參保率逐年提高，參保個人的總體數量在各方面不斷有所增加，城鎮居民和企業職工基本居民醫療保險救助基金的全年累計醫保結余也在逐年增加，面對著不斷增加的參保人數和不斷龐大的基金數額，市級統籌已無法滿足醫?；鸸芾淼男枰?，包括不斷有藥品進入國家醫保目錄，醫保基金的影響力也在不斷地提升，面對龐大的基金池，低層級的醫?；鸾y籌碎片化嚴重，在基金管理上存在諸多不足，管理成本高且存在風險。

3.2 共濟能力弱

縣級統籌或市級統籌人數少，基金總量有限，醫?；鸬钟L險的能力差，“大數法則” 效用無法發揮[11]，好的醫療資源多集中在大城市，人們生活水平提高對醫療資源優質化追求增多，包括近年來我國老齡化現象嚴重，給醫保基金增加了負擔，有的地區在醫?；鸫嬖谟?，而有的地區醫保基金卻出現了虧空，醫?；痣y以調控，這樣的問題便是統籌層級低、共濟能力弱導致無法高效地調控醫保基金，實現高層級統籌勢在必行。

3.3 醫?；鹗褂眯实?/h3>

根據中國衛生統計年鑒中城鎮居民和職工基本醫療保險的數據分析情況可以明顯發現， 從2009—2018年城鎮居民和職工基本醫療保險的累計結余在不斷增多，基金的使用效率上不高，近些年來由于外出務工人員增多，流動人口不斷增加，異地就醫人員越來越多，人們關于異地就醫結算的問題和訴求也明顯增多，高效利用醫保基金，實現高層級統籌可有效安排醫保積極利用，同時，基金使用率低也很難保證醫療服務的質量[12]，在很大程度上導致人們“看病難，看病貴”的現象出現。

4 可行性分析

4.1 政策支持

近年來，國家發布多個政策文件要求加快推進醫?；鸬氖〖壗y籌，《中共中央國務院關于深化醫療保障機制改革的意見》等多個文件中提到要加快推進醫保基金省級統籌，從這些政策文件中可以深刻體會到目前國家對于推進醫保基金提高統籌層級的支持，各地市也在積極探索提高統籌層級的可行方案， 例如海南省自2020 年就率先在全國使醫保基金全省統收統支， 確定了統一基金收支管理，統一基金預決算管理，統一責任分擔機制，統一集中信息系統，統一城鎮從業人員、城鄉居民醫療保險待遇政策，統一基金收繳、核算、撥付等經辦服務的“六統一”管理模式，有效加強了醫保基金互助共濟、抵御風險的能力，為規范全國的基本醫保保險基金收支管理工作提供了良好典范。

4.2 理論知識支持

多位學者先后開展了相關課題研究,并對省級醫保保險基金、省級保險統籌基金進行了可行性預估評價標準體系研究構建，如劉宇熹等[13]以廣東省為例從公平性、效率性、籌資能力、籌資可持續性四方面對廣東省開展醫保基金省級統籌進行可行性分析，認為可有效提高工作效率。 劉宇[14]從文章醫療保險基金省級統籌運行機制建設路徑研究中針對推進醫?；鸬氖〖壗y籌作出分析并提出政策建議， 這些研究運用數據分析等方法，從理論層面上為提高醫?；鸬慕y籌層級提供理論支撐。

4.3 社會需求

我國的參保人數不斷提升，參保人數的提升給醫保基金管理提出了更高的需求，并且近年來越來越多的人關注異地就醫結算問題，如今較低的統籌模式給異地就醫人群帶來諸多不便， 限制了就業人員的有效流動[15]，提高統籌層級可高效管理資金降低了管理成本，同時也方便了人們的異地就醫。同時各地市的經濟都在有條不紊地發展，2020 年我國完成了全面建設小康社會的目標，城市化水平越來越高，有了經濟基礎的支持，更加有利醫?；鹛嵘y籌層級強大保障水平。

4.4 現行優勢

以海南省為例， 海南省在全國范圍內率先于2020年1 月1 日起實現醫保基金省級統籌，實現了全省統一的城鄉居民基金、 城鎮職工基本醫保的統收統支管理，以“六統一”的模式進行基金管理統籌，達到了很好的效果，樹立起標桿，寧夏自2015 年7 月起，實施門診大病自治區級統籌[16]，從它的實踐推行上來看，在增進參保人員的待遇公平方面、提高醫療資源的利用效率方面起到了很好的作用，得益于其基金高層級的統籌模式及統一的管理標準，有效提高了保障水平，獲得了較好的反響。 天津市也建立了省級統籌的城鄉居民醫療保險制度，為了達成城鄉一體化的目標，推動醫保基金省級統籌的落地是天津市最好的選擇， 有效提高了抗風險能力，促進了公平性[17]，從目前推行省級統籌的地區來看，省級統籌有效地擴大了基金池，提高了當地防御風險的能力，保障了公平性，便捷了群眾的看病需求。

5 政策建議

5.1 明確各層級職責，確立激勵機制

明確各層級機構職責是保證改革質量的關鍵步驟，尤其是在縣區數多的地區，各縣區之間的經濟發展水平并不相近，不同的地區在主動參與省級統籌的積極性上也不一樣，實現省級統籌在基金收支方面的管理上存在更大的難度，對于縣市級政府，在實現省級統籌之后，它們的財政收入上交省級機構，使得它們在財力支配上能力減弱[18]，此時容易出現道德風險問題，選擇垂直管理的模式明確各層級機構的職責，確立激勵機制，可有效提高工作效率，避免道德風險的存在，省級統籌要做好科學的基金預決算管理，保證基金的收支平衡，實現風險共擔。

5.2 加強平臺信息建設工作，注重基金監管

省級統籌后，全省的醫?；饘崿F統收統支，基金池大大擴大，面對如此龐大的基金池，道德風險也在不斷增加，要做好有效管理極為重要，在這個互聯網的時代，可以建立一個可以有效監管基金的信息平臺，實現全省的聯網管理[19]。 以一個統一的管理平臺對全省的信息進行收集管理， 通過信息平臺對醫?；鸬氖罩А⑹褂眉訌姳O管力度，方便百姓異地就醫結算等問題，全面提升管理水平和監管力度，有效防范風險事件，確?；鸬倪\行安全。

5.3 逐步推進省級統籌落地

制訂一套有效評價指標，根據影響省級統籌的因素對各地市進行評估，先從條件成熟地市開始推動省級統籌政策落地，積極借鑒海南、天津等成功實現省級統籌地市的經驗，按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路推進，經過試行后，然后逐步全面實現省級統籌，經過不斷地完善制度和管理機制，逐步推進省級統籌制度的落地。