前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯在開腹肝癌切除術中的鎮痛效果

蔡宇平 陳育人 陳 曉 許德明 林新強

莆田學院附屬醫院麻醉科，福建莆田 351100

目前經開腹肝部分切除術是肝癌的重要治療手段，經開腹手術創傷大，疼痛強，應激反應大，免疫功能被抑制，并發癥多，影響術后快速康復。因此充分鎮痛是快速康復外科的關鍵環節。前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）由Blanco 等提出常用于乳腺及胸部手術鎮痛并取得良好效果，而在圍手術期上腹部手術中應用較少。另腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）其阻滯腹直肌與腹直肌后鞘之間的T肋間神經、肋下神經前皮支神經可有效阻斷前腹壁正中切口的疼痛傳導。而對于圍手術期經開腹肝癌切除術術后快速康復而言，完善的區域阻滯麻醉聯合全身麻醉以及聯合使用阿片類及非阿片類藥物的多模式鎮痛策略尤為重要，其可以完善鎮痛效果，有效減少應激及并發癥，促進患者快速康復。本研究旨在探究前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯在開腹肝癌切除術中的鎮痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年5月莆田學院附屬醫院收治的60 例擇期行肋緣下開腹肝癌切除術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為S 組和C 組，每組各30 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合原發性肝癌診斷標準；性別不限；年齡45～70 歲；體重50～75 kg，BMI 19～28 kg/m；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；術前血紅蛋白濃度＞90 g/L。排除標準：合并嚴重心、肺、腦系統疾??；明顯凝血功能異常；對羅哌卡因等局麻藥有過敏史者；穿刺部位有炎癥等。

1.3 方法

入室后均予開放靜脈通道，并常規監測心電圖、有創動脈血壓、血氧飽和度、呼氣末CO分壓、心率（heart rate，HR）、Narcotrend 指數、手術體積描計指數（surgical pleth index，SPI）等。

S 組行SAPB 復合RSB 聯合全身麻醉。在麻醉誘導30 min 前由同一位高年資麻醉醫師行神經阻滯操作。RSB：取仰臥位，予以消毒鋪巾，使用線性超聲探頭（美國GE 公司LOGIQ e）水平放置于右肋緣下腹直肌處，使用神經封閉針（八光株式會社，注冊編號20163151785，規格：22 G）平面內進針置于右腹直肌與腹直肌后鞘之間，回抽確認無血無氣，先后分次予以0.5%羅哌卡因（AstraZeneca，產品批號：NBGL，規格：100 mg:10 ml）15 ml。SAPB：參照Blanco 等操作方法，取左側臥位，予以消毒鋪巾，超聲引導下穿刺針針尖經背闊肌和前鋸肌后達第8 肋骨表面（即前鋸肌深面），先后分次予以0.5%羅哌卡因30 ml。在操作完成30 min 后，采用針刺及消毒棉簽測定感覺阻滯平面，明確具阻滯效果后再行全身麻醉，無確切效果考慮阻滯失敗將其剔除研究。C 組不予神經阻滯。

兩組均予全憑靜脈麻醉，誘導均予丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，產品批號：20190405，規格：200 mg∶20 ml）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，產品批號：11A2011A2，規格：50 μg∶1 ml）0.5 μg/kg，羅庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，產品批號：EA2170，規格：50 mg∶5 ml）1.0 mg/kg，待Narcotrend 指數在40～50、肌松可行氣管內插管，術中均予肺保護通氣策略通氣。靶控維持調整丙泊酚2～8 mg/（kg·min）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，產品批號：10A05021，規格：1 mg）0.05～0.30 μg/（kg·min），麻醉深度維持Narcotrend 指數在40～60，持續泵注順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產品批號：20052403，規格：5 mg）維持肌松。術中血壓超術前基礎值20%則追加瑞芬太尼、丙泊酚，術中若血壓下降超術前基礎值20%，則予間羥胺（北京永康制藥藥業有限公司，產品批號：21050938，規格：1 ml∶10 mg）0.5 mg，當心率＜50 次/min則予山莨菪堿（安徽長江藥業有限公司，產品批號：21042905，規格：10 mg∶1 ml）2 mg 處理。手術結束蘇醒拔出氣管導管后行靜脈自控鎮痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA 配方：舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，產品批號：3E011S，規格：50 mg∶5 ml）250 mg+帕洛諾司瓊（南京先聲東元制藥有限公司，產品批號：95-190101，規格：0.25 mg∶5 ml）1.0 mg+生理鹽水稀釋至150 ml。PCIA 參數：負荷量3 ml，持續輸注量2 ml/h，單次追加量2 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組切皮前（T），切皮后5、30、60 min（T～T），術畢（T）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR 及SPI。②比較兩組患者術中瑞芬太尼的用量，及術后12、24 h 的PCIA 按壓次數；③術后2、6、12、24 h 靜息、咳嗽時的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，總分0～10 分，分數越高表示疼痛越嚴重。④術后不良反應（惡心、嘔吐、頭暈）的發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學及SPI 的比較

兩組患者T、T時MAP、HR、SPI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組T～T時的HR、MAP、SPI 均高于T，差異有統計學意義（P＜0.05）。S 組T～T的HR、MAP、SPI 低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2～4）。

表2 兩組患者不同時間點MAP 的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者不同時間點HR 的比較（次/min，±s）

表4 兩組患者不同時間點SPI 的比較（±s）

2.2 兩組患者不同時間點不同狀態下VAS 評分的比較

靜息狀態下，兩組術后2 h 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。S 組在術后12、24 h 的VAS 評分低于本組2 h，C 組術后6 h 的VAS 評分高于2 h，術后24 h 的VAS 評分低于2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。S 組術后6、12 h 的VAS 評分低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術后不同時間點靜息狀態下VAS 評分的比較（分，±s）

咳嗽狀態下，兩組術后2 h 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后6 h 的VAS 評分高于同組術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。S 組術后6、12、24 h 的VAS 評分低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者術后不同時間點咳嗽狀態下VAS 評分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者術中瑞芬太尼用量及術后12、24 h 內PCIA 按壓次數的比較

S 組術中瑞芬太尼用量及術后12、24 h 內PCIA按壓次數少于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。

表7 兩組患者術中瑞芬太尼用量及術后12、24 h 內PCIA 按壓次數的比較（±s）

2.4 兩組患者不良反應發生情況的比較

S 組的不良反應總發生率低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表8）。

表8 兩組患者不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，快速外科康復理念倡導全麻聯合區域神經阻滯，減少圍手術期創傷應激反應及相關并發癥發生，加速患者快速康復。區域阻滯技術愈加被用于腹部手術及術后鎮痛。

SAPB 作為一種新周圍神經阻滯技術，鎮痛效果確切，操作方便，并發癥少。相關研究表明，低位SAPB 通過阻滯胸壁神經及腹壁皮神經（T～T），同時復合RSB 通過阻滯T～T肋間神經、肋下神經前皮支神經完善前胸壁內1/3 的區域的阻滯，從而有效阻滯上腹部切口的疼痛刺激傳導，減輕應激反應，穩定血流動力學。對于圍手術期疼痛深度監測，本研究應用SPI 監測衡量疼痛刺激強度，其是監測傷害性刺激/抗傷害性刺激之間平衡的良好指標，其與疼痛刺激強度正相關，S 組T～T的SPI 低于C 組（P＜0.05），提示SAPB 復合RSB 可有效抑制手術創傷應激，且S 組瑞芬太尼的使用量少于C 組（P＜0.05），與Gruennewald 等研究結果一致，SPI 與瑞芬太尼用量呈負相關，可明顯減少阿片類藥物的使用總量。而基于HR、血壓等來判定自主神經反應的傳統指標而言，本研究中，S 組T～T的HR 低于C 組（P＜0.05），提示可有效鎮痛從而減輕手術創傷應激反應，使圍手術期血流動力學更平穩。

另在術后鎮痛方面，靜息狀態下，S 組術后6、12 h的VAS 評分低于C 組；咳嗽狀態下，S 組術后6、12、24 h 的VAS 評分低于C 組（P＜0.05），可見S 組鎮痛方式的優越性。且S 組術后12、24 h 內PCIA 按壓次數少于C 組（P＜0.05），亦證實了其鎮痛確切性。而兩組在術后24 h 靜息和咳嗽狀態下的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與Chaudhary 等研究結果一致，可能因單次給藥及羅哌卡因藥效作用消退有關。在并發癥方面，S 組的不良反應總發生率低于C組（P＜0.05），可見其完善的術后鎮痛，可有效減少阿片類藥物使用量。

本研究尚存在相關缺欠，如研究樣本量較少，可能存在偏倚，仍需要多中心、大樣本量研究來證實；本研究為低位前鋸肌平面神經阻滯且單次給藥，持續時間短，后續仍需對前鋸肌阻滯平面的置管、局部麻藥最佳濃度及劑量等相關問題進一步探討。

綜上所述，SAPB 聯合RSB 可為開腹肝癌切除術有效減少手術應激及圍手術期阿片類藥物的使用，穩定血流動力學，提供確切鎮痛效果，降低并發癥發生率，促進患者快速康復，值得臨床上應用。