快速康復外科聯合腹腔鏡技術在先天性肛門閉鎖手術中的應用

曾祥勇 李輝兵 陳快 劉智文 樊緯 徐美漢 陶強

（江西省兒童醫院 南昌 330046）

先天性肛門閉鎖是一種常見的消化道畸形，臨床治療先天性肛門閉鎖的傳統手術方式很多，但是并發癥多、創傷大，近年來，腹腔鏡技術快速發展，機器人輔助下手術快速進步，新的手術方式可明顯減輕創傷，且在加速患者術后恢復及降低并發癥風險方面的優勢明顯。快速康復外科（Fast Track Surgery,FTS）理念是指在圍手術期通過綜合應用多學科方法，合理、有效地對治療相關措施進行優化改良，臨床療效也獲得了臨床專家和患兒家長的廣泛認可。目前在小兒外科領域處于推廣應用期，可減少手術應激及創傷、患者住院時間[1]，降低住院時間和住院費用，促進高位先天性肛門疾病的快速康復。目前，FTS 已經在臨床實踐中取得了一定的效果[2～3]。本研究探析FTS 聯合腹腔鏡技術在先天性肛門閉鎖手術中的價值及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省兒童醫院新生兒外科2019 年1 月至2021 年7 月期間收治的高位會陰先天性肛門閉鎖患兒40 例作為研究對象（擇期行腹腔鏡下會陰先天性肛門閉鎖根治術），按照治療方案不同分為對照組（n＝20）與觀察組（n＝20）。對照組（單純行腹腔鏡手術）：男 11 例，女 9 例；年齡 2.5～5.5 個月；平均體質量（5.00±2.10）kg。觀察組（FTS 聯合腹腔鏡手術）：男 12 例，女 8 例；年齡 3～6 個月；平均體質量（5.00±1.05）kg。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準 （ 批號：JXSETYY-YXKY-20220186）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：高位先天性肛門閉鎖患兒入院后，結腸造影證實直腸尿道瘺；患兒新生兒期均在我院經B 超及MRI 檢查確診高位肛門閉鎖，新生兒期已行結腸造瘺術后回家撫養；患兒家長均知情并自愿加入本研究，知曉本研究相關內容及意義，均簽署知情同意書。（2）排除標準：不能配合術后擴肛治療；合并先天性心臟病、自主四肢畸形、食管氣管瘺或Currarino[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 （1）術前處理：入院前完善結腸造影和骶尾部MRI 檢查，入院后，對患兒家屬行常規健康宣教。告知注意事項，術前1 周行結腸造瘺曠置腸管行生理鹽水清潔灌腸，術日凌晨對患兒進行灌腸，采用甲硝唑100 ml 保留灌腸。術前3 d 叮囑給予少渣及半流質飲食，術前禁食6 h，禁水4 h，常規留置導尿管。（2）手術及麻醉處理：麻醉師術前簽署麻醉同意書，行氣管插管-靜脈麻醉-吸入麻醉；手術室溫度控制在26 ℃，術中未使用保溫措施，手術時液體成分、輸液量及速率無調節控制，三孔下腹腔鏡手術，常規放置腹腔引流管。（3）術后處理：留置胃腸減壓管2～3 d，待胃腸減壓內容物量少，腸道功能恢復后去除胃腸減壓管，尿管留置5～7 d。靜脈補液5～6 d，患兒臥床休息，適當約束患兒，術后不采用鎮靜止痛泵。

1.3.2 觀察組 （1）術前處置：入院前完善結腸造影和骶尾部MRI 檢查等相關檢查。患兒家屬健康宣教：入院后即對患兒家屬行健康宣教，必要時給予心理輔導，緩解家長術前的焦慮情緒，告知患兒病情、術前需要注意事項、相互配合過程，對潛在的并發癥風險事件做好提前告知，并簡要介紹本次為預防并發風險所開展的加速康復外科理念相關干預操作，簽署各種知情同意書。針對高位先天性肛門閉鎖患兒，造瘺口術前1 d 清潔灌腸，手術日清晨清潔灌腸。能提供母奶喂養者采用母奶喂養，對人工喂養的患兒，建議以低滲透水解配方奶補充所需營養成分，術前禁食4 h，術前2 h 經口給予5%葡萄糖（GS）20～40 ml。術前排空尿液，術前不留置胃管、尿管。（2）手術及麻醉處理：手術中室溫保持在26℃左右，手術床下墊恒溫電熱毯加熱，手術接送過程在天氣寒冷時注意保溫。手術麻醉時采取氣管插管-靜脈麻醉-氣管吸入復合麻醉+骶管麻醉，麻醉后留置尿管。采取三孔腹腔鏡手術聯合會陰肛門成形術，不常規放置腹腔引流管，術中限制液體輸入，盡早拔除尿管。（3）術后處理：術后不留置胃腸減壓管及不留置尿管，靜脈補液3～5 d，嚴格控制液體輸入量和速度。術后6 h 可以喂養5%GS 5ml/次，第2 天開始給予口服配方奶粉，從少量開始慢慢加量，直至給予全部腸內營養，促進腸道運動和軀體活動。鼓勵患兒家屬早期抱患兒，避免患兒哭鬧導致傷口裂開及出血。術后給予鎮痛泵，避免疼痛及煩躁不安，采用音樂療法等轉移注意力的方式緩解疼痛。

1.4 出院標準 完全母奶喂養或完全經口奶粉喂養，停止液體輸入，各種引流管拔除；切口愈合，排便排尿通暢，生命體征平穩；出院后行健康宣教，告知術后2 周行擴肛和排便訓練等各種注意事項；家屬表示同意出院進行康復，建立醫患微信群，有異常情況，醫患及時溝通反饋。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組患兒手術時間和手術出血量及腸道恢復時間、術后輸液天數。（2）比較兩組患兒總住院時間、住院費用。（3）比較兩組患兒術后并發癥（切口感染、肛門狹窄、上呼吸道感染、切口出血及控便能力差等）發生率。術后并發癥發生率＝并發癥例數/總例數×100%。（4）比較兩組護理滿意度。采用護理滿意度調查問卷進行判定。該量表Cron-bach's α 為0.905，患兒家屬自行選擇滿意、一般滿意、不滿意。滿意度=（滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法 實驗數據使用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間和手術出血量及腸道恢復時間比較 兩組手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組和對照組的術后腸道恢復功能時間分別為（20.00±6.00）d 和（30.60±5.20）d，觀察組恢復時間明顯少于于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間和手術出血量及腸道恢復時間比較（）

表1 兩組手術時間和手術出血量及腸道恢復時間比較（）

術后腸功能恢復時間（h）對照組觀察組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）20 20 tP 118.00±23.00 121.00±26.00 0.39 0.70 27.00±9.00 28.00±10.00 0.33 0.74 30.60±5.20 20.00±6.00 5.97 0.00

2.2 兩組患兒總住院時間和住院費用比較 觀察組和對照組總住院時間分別為（6.13±2.00）d 和（12.00±3.00）d，觀察組總住院時間明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組住院費用分別為（16 134±1 540）元和（17 653±2 170）元，觀察組費用明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組總住院時間和住院費用比較（）

組別 n 總住院時間（d） 住院費用（元）對照組觀察組20 20 t P 12.00±3.00 6.13±2.00 7.28 0.00 17 653±2 170 16 134±1 540 2.55 0.02

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組和對照組的術后并發癥發生率分別為15.00%和25.00%，兩組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組護理滿意度比較 觀察組和對照組護理滿意度分別為95.00%和55.00%，觀察組滿意度明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

FTS 理念在成人外科領域應用廣泛，小兒外科正在推廣階段，是一個多學科協作、根據循證醫學證據、圍手術期采用優化方案的干預措施。FTS 方案主要包括術前對患兒全身狀況的評估，積極和患兒家屬保持良好溝通，制定最佳治療方案；術中采用最優麻醉方法，加強圍術期液體輸入及綜合保溫處理，手術采用微創技術進行；術后不常規使用各種導管和引流管，使用術后鎮痛泵，醒后6 h 可飲水，早期進食。術后早期患兒家長接觸懷抱[5]，以提高治療預后，促進患兒早日康復、減少并發癥、縮短住院時間、減輕家屬心理負擔、降低住院總支出[6]。有研究結果表明FTS 在加速患兒術后恢復、降低并發癥風險及縮短住院時間、節省住院花費方面均具有顯著的優勢[7～9]。

目前以腹腔鏡技術為代表的微創外科被廣泛應用于胃腸道的小兒外科和成人外科的FTS 理念中，成人外科體現在腹腔鏡結直腸癌手術的FTS 程序中，在FTS 理念的應用下腹腔鏡結直腸手術明顯優于單一腹腔鏡技術[10]。目前腹腔鏡技術應用于高位先天性肛門閉鎖合并直腸尿道瘺患兒取得了良好的效果。

高位先天性肛門閉鎖患兒術后出現肛門狹窄、控便功能差、污糞、便秘等不良并發癥，給患兒家庭帶來嚴重的心理和經濟負擔，故在應用微創技術開展手術治療期間，配合開展相應的圍術期干預策略對進一步降低并發癥風險具有積極意義[11～12]。患兒圍手術期采取多種干預措施，主要是圍手術期與患兒家屬建立良好的溝通，全面細致的健康宣教非常有必要，取得家屬理解和配合，以緩解家屬的焦慮情緒。傳統6 h 禁食的目的保證麻醉前胃空虛狀態，避免返流誤吸的危險。目前研究發現，擇期手術并非完全必要，術前適當的糖水和少量碳水化合物并不增加返流和誤吸，反而可減輕患兒因禁食帶來的各種身體和心理的不適[13]，同時喂養能量支持可避免應用胃管和尿管。圍手術期注意保溫，避免低溫和高熱，術后48 h 應用鎮痛泵，盡早拔除尿管，予以營養支持治療，可促進早期康復。有研究表明，術后1～2 d胃腸功能可恢復正常，腸道消化吸收功能一般術后2 h 可恢復，加之微創腹腔鏡技術對腹腔和腸道損傷和干擾比傳統開放手術小，術后可不常規放置胃腸減壓管，實施快速康復外科方案術后不放置胃管是安全、有效、可行的。術后6～24 h 可飲水，術后第1天可給予少量母奶或深度水解配方奶粉喂養[14]。

本研究結果顯示，兩組手術時間和手術出血量比較無明顯差異，原因是行單純腹腔鏡手術的對照組與FTS 組均貫徹微創外科理念，手術過程相似。由于FTS 組圍術期注意保溫，麻醉不良反應少，控制液體攝入可防止器官水腫、減少各種術中術后不良應激反應，因此，FTS 組術后恢復時間短于對照組。鼓勵患兒家長同室陪護，有效減輕了患兒家屬的心理焦慮等不良情緒，增進了母嬰感情，有助于患兒的康復。觀察組住院時間和住院費用少于對照組，進一步說明腹腔鏡技術聯合FTS 理念治療高位先天性肛門閉鎖是安全和有效的。觀察組住院時間顯著少于對照組，這是因為高位先天性肛門閉鎖手術運用FTS 理念可促進腸道功能恢復，使觀察組排便排氣恢復時間早于對照組。提示術中嚴格控制輸液速度，能夠減輕心臟循環負擔，同時采取復合麻醉能夠很好地維持內環境穩定，且復合麻醉方案下術后蘇醒質量更佳，麻醉相關生理應激及不良反應風險大大降低，促進了術后早期胃腸功能恢復。FTS 理念的加強和術后早期營養的補充，對加速術后胃腸功能恢復具有積極意義，亦是降低術后并發癥風險的重要舉措。本次靜吸聯合局部骶管麻醉下，手術時腹肌及肛門區域最小量麻醉情況下更松弛，全麻靜脈用藥使用量少，術中不良反應少、蘇醒快捷，無明顯不良麻醉反應。術后6 h 喂養糖水促進腸道恢復，可避免患兒哭鬧和煩躁不安等情緒的出現。術后鎮痛泵的使用，進一步減輕了患兒由于疼痛不適導致的各種不良反應。同時，術后繼續使用鎮痛泵，及時拔除各種導管和引流管，有效緩解了患兒的身體不適和焦慮心態，促進其生理功能恢復，顯著降低了術后相關并發癥的發生率，進而提高了護理滿意度，表明FTS 理念在高位先天性肛門閉鎖肛門治療中是安全有效可行的。

綜上所述，高位先天性肛門閉鎖患兒圍手術期運用FTS 理念聯合腹腔鏡技術，相比于腹腔鏡下輔助治療高位先天性肛門閉鎖具有一定的優越性。可明顯縮短住院時間，促進腸道功能恢復，有效提高護理滿意度，減輕家庭負擔，構建良好的醫患關系，具有良好的臨床應用價值。