基于理性行為理論的家屬同步健康教育在四肢骨折患者圍術期中的應用

周翔 楊大霞

（河南省漯河市第二人民醫院 漯河 462099）

四肢骨折是指雙上肢、雙下肢的骨折，多由高能量創傷所致，包括高處墜落、交通事故、暴力損傷等[1]。切開復位內固定術是治療四肢骨折的常見術式，有助于恢復正常解剖結構，促進骨折愈合。但由于手術屬于一項侵入性操作，加之患者缺乏疾病認知與康復知識，常出現負性情緒與不健康行為，影響術后康復效果。傳統健康教育以紙質宣教、口頭宣教形式為主，常忽略患者自我意識與家屬參與意識的培養，收效甚微[2]。理性行為理論模型由美國學者Fishbein 等提出，該理論共包括態度、主觀規范、意向、行動4 個環節，每個階段實施相應的干預措施。已有研究證實，理性行為理論適用于戒煙、運動鍛煉、艾滋病預防等與健康相關的行為中，且有助于培養患者健康行為意識[3]。本研究分析基于理性行為理論的家屬同步健康教育對四肢骨折患者疾病不確定感、心理適應能與家屬照顧負擔等的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2018 年3 月至2020 年3月收治的200 例四肢骨折手術患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和研究組，各100 例。對照組男 59 例，女 41 例；年齡 18～65 歲，平均（48.12±7.46）歲；受傷至手術時間（3.02±1.02）d；受教育年限（10.68±3.64）年；致傷原因：交通傷 51 例，高處墜落24 例，打擊傷15 例，其他10 例；骨折部位：股骨34 例，尺橈骨 25 例，肱骨 27 例，脛腓骨 14 例。研究組男 61 例，女 39 例；年齡 20～63 歲，平均（47.24±6.34）歲；受傷至手術時間（2.95±1.17）d；受教育年限（11.02±2.76）年；致傷原因：交通傷 54 例，高處墜落26 例，打擊傷12 例，其他8 例；骨折部位：股骨31 例，尺橈骨 27 例，肱骨 26 例，脛腓骨 16 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）患者。納入標準：經X 線片明確診斷；符合切開復位內固定手術指征；精神正常、思維清晰；自愿簽署知情同意書。排除標準：既往有骨折手術史；伴有傳染性疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤及重要臟器功能不全等嚴重基礎疾病；急診手術、截肢手術；伴有嚴重多發傷。（2）家屬。納入標準：患者的父母、配偶或子女；年齡18～60 歲；每天照顧患者時間＞4 h（主要照顧承擔者）。排除標準：聽力障礙、視力障礙、精神障礙、溝通障礙等；合并癡呆、神志不清等各種神經系統疾病；合并慢性疾病。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 采用圍術期常規護理：主動為患者與家屬介紹科室環境，并講解四肢骨折、切開復位內固定手術相關內容與注意事項；圍術期加強患者飲食指導、營養評估、疼痛管理與心理評估，密切監測患者生命體征等。

1.3.2 研究組 在對照組基礎上實施基于理性行為理論的家屬同步健康教育。（1）建立小組。由1 名科護士長（組長）、1 名主治醫師、4 名責任護士、1 名心理咨詢師、2 名護理研究生組成健康教育小組，由護士長負責統籌管理，主治醫師負責治療咨詢，責任護士負責具體方案實施、心理咨詢師負責相關心理問題疏導，護理研究生負責收集、整理、分析數據。組員均經系統化、專業化培訓，培訓成績合格方可上崗。（2）實施內容。態度：入院時采用本院自擬的《健康知識問卷》評估患者、家屬對疾病相關知識掌握程度，分析影響健康行為的危險因素。發放健康教育手冊，同時結合播放PPT、視頻等形式為患者、家屬講解骨折復位、固定配合、圍術期注意事項等，并讓患者、家屬復述內容要點。針對患者存在誤解或難以理解的內容，需再次示范、講解。主動與患者、家屬交流，鼓勵其發表自身困惑或感受，建立正確認知。10min/次，2次。主觀規范：術后鼓勵患者、家屬主動參與制定健康教育方案，強化術后疼痛管理、肢體體位管理、功能鍛煉。邀請已康復患者與家屬現身說法，并舉辦病友交流會，提升希望值。20 min/次，2 次。意向：結合教學視頻，讓患者設想自身處于某一特定情境（如術后功能恢復慢、術后出現并發癥等）時可能出現的不良行為與情緒，鼓勵患者說出內心想法與應對策略。10 min/次，1 次。行動：指導患者合理擺放肢體體位、引流管擺放與血運觀察，講解術后用藥注意事項（藥物名稱、劑量、不良反應觀察等）。通過宣傳冊+視頻教學+現場示范形式，指導家屬幫助患者進行保護固定，負重訓練、肢體按摩、關節活動等術后功能鍛煉。告知家屬在行為管理階段應鼓勵、配合、支持患者，并鼓勵患者與家屬記錄希望日志（如每日面對的挑戰、今日希望與目標等）、每日病情日志。20 min/次，3 次。

1.4 觀察指標 （1）治療依從性。采用Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）[4]評估，量表共8 個問題，總分8 分。8 分為完全依從，6～7 分為部分依從，＜6分為不依從。（2）健康知識、疾病不確定感、社會心理適應能力。于干預前、干預后2 周采用本院自擬《健康知識問卷》、Mishel 疾病不確定感量表（MUIS-A）、社會心理適應能力性量表進行評估。其中自擬健康知識問卷內容包括飲食注意事項、疼痛管理、術前準備、四肢骨折檢查配合、康復鍛煉、用藥管理等8 項30 個選擇題，總分100 分，分值高健康知識掌握程度高。MUIS-A 量表共4 個維度（病情復雜性、預后不可預測性、疾病不明確性、信息缺乏）33 個條目，每條目 1～4 分，總分 33～132 分，分值高疾病不確定感高。社會心理適應能力性量表共3 個維度（負面情緒、生活適應性、正面情緒）20 個條目，每條目0～4分，總分0～80 分，分值高社會心理適應性高。（3）家屬照顧負擔、希望水平。于干預前、干預后2 周采用Zarit 照顧者負擔量表（ZBI）、Herth 希望指數（HHI）進行評估。ZBI 量表共2 個維度（責任負擔、個人負擔）12 個條目，每條目 0～4 分，總分 0～48 分，分值高照顧負擔重。HHI 量表共3 個維度（采取積極行動的態度、與他人保持親密關系的態度、對現實與未來的積極態度）12 個條目，每條目1～4 分，總分12～48分，分值高希望水平高。（4）圍術期并發癥。包括泌尿系統感染、肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件分析數據。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療依從性對比 研究組治療總依從性為97.00%，高于對照組的89.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療依從性對比[例（%）]

2.2 兩組健康知識、MUIS-A、社會心理適應能力評分對比 研究組干預后2 周健康知識、社會心理適應能力性量表評分高于對照組，MUIS-A 評分低于 對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組健康知識、MUIS-A、社會心理適應能力評分對比（分，）

表2 兩組健康知識、MUIS-A、社會心理適應能力評分對比（分，）

注：與同組干預前相比，*P＜0.05。

社會心理適應能力性量表干預前 干預后2 周對照組研究組組別 n 健康知識干預前 干預后2 周MUIS-A干預前 干預后2 周100 100 t P 51.63±5.94 50.87±6.03 0.898 0.370 69.52±8.21*81.02±9.36*9.237 0.000 92.32±5.28 90.98±4.97 1.848 0.066 78.52±6.39*62.74±7.08*16.546 0.000 50.16±5.32 49.96±4.87 0.277 0.782 62.59±6.31*71.25±8.02*8.486 0.000

2.3 兩組家屬ZBI、HHI 評分對比 研究組干預后2 周家屬ZBI 評分比對照組低，HHI 評分比對照組高（P＜0.05）。見表3。

表 3 兩組家屬 ZBI、HHI 評分對比（分，x ±s）

2.4 兩組并發癥發生情況對比 研究組圍術期并發癥發生率為4.00%，低于對照組的12.00%（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

理性行為理論來源于社會心理學，關注患者不同階段的心理需求與行為變化，強調積極態度信念在行為改變中的重要性，從而促使健康行為意向轉化為具體的外在行動[5]。目前，基于理性行為理論的護理方案已得到臨床不同科室的高度重視，且取得了滿意效果。如趙杰剛等[6]研究報道，基于理性行為理論的心臟康復教育有助于改變經皮冠狀動脈介入術患者不良行為，提高心臟康復依從性。Asgari 等[7]研究報道，基于理性行為理論基礎設計的護理干預可提高類風濕性關節炎患者藥物依從性，減輕負面情緒。但國內外關于理性行為理論在骨科圍術期中應用的報道較少。

四肢骨折患者因受活動受限、疼痛刺激、康復不確定性等因素影響，加之喪失部分生理功能，易出現抑郁、顧忌等不良心理狀態，不利于手術的順利進行[8]。本研究結果發現，研究組治療總依從性、健康知識、社會心理適應能力性量表評分比對照組高，MUIS-A評分與并發癥發生率比對照組低，表明基于理性行為理論的家屬同步健康教育在四肢骨折圍術期中應用效果明顯，可改善患者健康行為與態度，緩解負性情緒，提高治療依從性，減輕疾病不確定感。分析原因可能與該護理模式從態度、主觀、意向、行為4 個方面出發，每方面均給予患者行為規范與健康教育，從而改善患者知信行有關。具體體現為：（1）態度階段。量化評估患者、家屬的健康知識掌握情況，可幫助患者、家屬了解自身健康行為狀態與危險因素控制現狀，并將目標分為長期目標、階段目標，可促使管理方案、目標切實可行、更易完成。（2）主觀規范。鼓勵雙方積極參與康復方案的制定，可提升患者行為控制感，降低疾病不確定感，從而幫助患者建立自發行為及健康行為[9]。（3）意向。患者設想處于某一事件環境下的情緒與行為反應，并正確指導面對并處理可能出現的問題，可一定程度上避免不良事件出現[10～11]。（4）行為。強調家屬、醫護人員、同伴等社會環境的重要性，可提升患者社會心理適應能力。通過指導家屬幫助患者進行功能鍛煉、負重訓練、肢體按摩等，可預防并發癥發生，提高自我效能，加快術后康復進程。

本研究結果還發現，研究組干預后2 周家屬ZBI 評分比對照組低，HHI 評分比對照組高，可見基于理性行為理論的家屬同步健康教育有助于降低家屬照顧負擔，提高希望水平。原因在于同步知識宣教可糾正家屬以往錯誤認知，提高對疾病與康復的重視程度，激發內心責任感，降低家屬的照顧負擔[12～13]；指導照顧者掌握相關照顧技能、溝通技巧等，可提升照顧者的照顧自我效能感，降低照顧負擔；采用互聯網+健康教育多元化形式的的健康知識宣教，可幫助照顧者正確判斷患者能力與行為表現，有利于減少照顧者對患者的批評指責，從而避免因期望值過低或過高而引發的負性情緒[14～15]；鼓勵家屬記錄希望日志，可提高希望水平。因此，通過4 次逐漸深入的患者、家屬同步健康教育，固化形成自身自覺的“糾正不良行為與情緒”的意愿，從而達到維持健康行為、糾正不良行為的目的。

綜上所述，基于理性行為理論的家屬同步健康教育可減少四肢骨折患者圍術期并發癥，提高患者健康知識、社會心理適應能力，降低疾病不確定感，減輕家屬照顧負擔，提升希望水平。