穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究*

張良梅

（江蘇省南京市溧水區(qū)中醫(yī)院 南京 211200）

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝紊亂疾病，它的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐漸升高，患者人數(shù)每年增加約5%[1]。糖尿病如果沒(méi)有得到正確診斷或者控制效果不佳，會(huì)使機(jī)體處于持續(xù)性高血糖狀態(tài)，從而導(dǎo)致神經(jīng)組織、腎小球、視網(wǎng)膜和血管等各種組織出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，甚至對(duì)重要器官造成不可逆的損害[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN）為一種比較常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)80%，為引起足部潰瘍、感染和壞疽的主要危險(xiǎn)因素[3]。目前臨床治療DPN 常采用控制血糖、修復(fù)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激以及改善代謝紊亂等療法，但療效欠佳。因此，探索一種更理想的治療方法成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)，中醫(yī)在治療DPN 疾病方面取得了一些進(jìn)展。穴位注射是中醫(yī)常用的外治方法，具有操作簡(jiǎn)單、方便、高效、成本低、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，在DPN治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。穴位注射治療DPN的臨床報(bào)道較多，解決了西醫(yī)治療的不足。甲鈷胺注射液是一種營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位注射，可增強(qiáng)療效，改善局部微循環(huán)，從而改善DPN[4]。本研究以溧水區(qū)中醫(yī)院收治的DPN 患者為研究對(duì)象，探討穴位注射治療DPN 的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市溧水區(qū)中醫(yī)院2020 年10 月至2022 年1 月收治的西醫(yī)診斷為DPN，中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀證的DPN 住院患者60 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各30 例。對(duì)照組男女比例16:14；年齡35～85 歲，平均（61.00±10.27）歲；糖尿病病程（10.67±5.47）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程（1.33±1.35） 年；體質(zhì)量指數(shù)20.50～40.10 kg/m2，平均（26.74±4.73）kg/m2；糖化血紅蛋白（9.16±1.98）%。研究組男女比例9:21；年齡35～85 歲；平均（64.20±12.00）歲；糖尿病病程（10.76±6.29）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程（0.84±0.99）年；體質(zhì)量指數(shù) 22.03～46.27 kg/m2，平均（27.33±4.73）kg/m2；糖化血紅蛋白（8.18±1.61）%。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020YJLW018）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診2 型糖尿病，滿足《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)》中關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）中醫(yī)診斷滿足中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)制定的《糖尿病周圍神經(jīng)病變病證結(jié)合診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，辨證屬氣虛血瘀證；（4）參與本研究前30 d 未接受過(guò)相關(guān)治療；（5）意識(shí)清晰，可正常溝通；（6）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸腰椎病變、格林巴利綜合征、腦梗死以及嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變等原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變；（2）合并高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、感染等并發(fā)癥；（3）有精神疾??；（4）哺乳期、妊娠期。

1.3 治療方法 兩組均采用常規(guī)基礎(chǔ)治療，入院后采取降糖、降壓等療法，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)其合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療+甲鈷胺片口服治療。甲鈷胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143107）口服，每次 0.5 mg，3 次 /d。研究組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上給予甲鈷胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20170016）雙側(cè)足三里穴位注射治療。操作前準(zhǔn)備：用2 支1 ml 注射器各抽取甲鈷胺注射液0.5 ml（250 μg），穴位注射前常規(guī)消毒足三里穴位附近皮膚。操作：用已抽取250 μg 甲鈷胺注射液的1 ml 注射器在單側(cè)足三里穴位處沿皮膚垂直進(jìn)針，得氣后回抽無(wú)血，同時(shí)針刺穴位得氣后再緩慢注入藥液，之后按壓穴位1 min，再按同樣操作注射另一側(cè)足三里穴位，1 次/d。兩組患者治療時(shí)間均為5 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組臨床療效：采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)為治療前、后評(píng)分之差與治療前評(píng)分的比值×100%。療效分為顯效、有效、無(wú)效三個(gè)水平。顯效，治療后患者臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分降低90%；有效，臨床癥狀、體征有所改善，中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分降低30%～70%；無(wú)效，與治療前相比，患者癥狀、體征無(wú)變化，甚至加重，且中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分低于30%。總有效為顯效和有效之和。（2）對(duì)比兩組中醫(yī)臨床癥狀積分：包括主癥肢體刺痛或麻木、倦怠乏力懶言；次癥自汗多汗、絡(luò)脈瘀血或肌膚甲錯(cuò)，以及舌質(zhì)、舌苔、脈象等。其中，主癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0 分，無(wú)；2 分，輕度；4分，中度；6 分，重度。次癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0 分，無(wú)；1分，輕度；2 分，中度；3 分，重度，得分越高提示患者臨床癥狀越嚴(yán)重。（3）對(duì)比兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變積分（MDNS）：以密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分量表為依據(jù)，包括腱反射、大腳趾感覺(jué)，以及四肢遠(yuǎn)端肌力等，分值在0～46 分，分值越低提示療效越好。（4）對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組MDNS 評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組MDNS評(píng)分對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組MDNS 評(píng)分明顯降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組MDNS 評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組MDNS 評(píng)分對(duì)比（分，）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組對(duì)照組30 30 6.370 4.610 0.000 0.000 t P 25.92±4.83 27.14±5.22 0.940 0.351 18.83±3.72 21.63±3.95 2.826 0.006

2.3 兩組中醫(yī)臨床癥狀積分對(duì)比 治療前，兩組各項(xiàng)臨床癥狀積分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，研究組各項(xiàng)中醫(yī)臨床癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組中醫(yī)臨床癥狀積分對(duì)比（分，）

表3 兩組中醫(yī)臨床癥狀積分對(duì)比（分，）

舌質(zhì)舌苔脈象治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n 肢體刺痛或麻木治療前 治療后倦怠乏力懶言治療前 治療后自汗多汗治療前 治療后絡(luò)脈瘀血或肌膚甲錯(cuò)治療前 治療后30 30 t P 2.73±1.20 3.30±1.12 1.902 0.062 1.10±0.76 2.63±0.81 7.545 0.000 4.33±1.06 4.07±1.29 0.853 0.397 2.63±0.96 3.23±0.68 2.793 0.007 1.03±0.77 0.90±0.85 0.621 0.537 0.53±0.51 0.87±0.57 2.435 0.018 2.30±0.95 1.67±1.03 2.463 0.017 1.13±0.72 1.61±0.99 2.148 0.036 1.50±0.51 1.40±0.50 0.767 0.446 0.87±0.43 1.40±0.49 4.453 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，未采取特殊處理，不良反應(yīng)自行消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

DPN 是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，以神經(jīng)損傷、微循環(huán)障礙為主要特點(diǎn)，常見(jiàn)類型為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變[8]。DPN 患者的主要臨床表現(xiàn)為肢體感覺(jué)異常、營(yíng)養(yǎng)紊亂和運(yùn)動(dòng)障礙，如肢體麻木、刺痛、燒灼感、螞蟻行走感及感覺(jué)喪失等，多發(fā)生于下肢病變，夜間和寒冷季節(jié)往往加重，如果不及時(shí)干預(yù)，往往會(huì)導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生，是截肢的常見(jiàn)原因[9]。臨床研究表明，DPN 的發(fā)生主要與機(jī)體糖代謝紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、糖基化終末產(chǎn)物增加、多元醇途徑激活、神經(jīng)纖維和神經(jīng)元變性等引起的血管內(nèi)皮功能損傷有關(guān)[10～11]。其中，糖代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮功能受損等，使神經(jīng)纖維數(shù)量減少，神經(jīng)纖維與神經(jīng)元變性壞死。臨床治療DPN 常在控制血糖的基礎(chǔ)上使用抗氧化劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、醛糖還原酶抑制劑及改善微循環(huán)的藥物，如α-硫辛酸、依帕司他等，雖然能取得一定療效，延緩病情進(jìn)展，但總體效果仍不理想。

中醫(yī)學(xué)將DPN 納入“痹癥、痿癥”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)為消渴日久、氣陰兩虛，氣虛不能行血，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)；陰津不足，血供不足，導(dǎo)致下肢麻木、氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)堵塞，引起疼痛[12]。故治療應(yīng)以活血通絡(luò)、化瘀止痛為原則?！端貑?wèn)·痿論》中載有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療原則，并介紹了痿病的具體針刺方法：“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉各以其時(shí)受月，則病已矣?！毖ㄎ蛔⑸涫且环N中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)，治療原理為：將小劑量中西藥物經(jīng)腧穴注入，通過(guò)藥物在穴位上的吸收來(lái)刺激穴位，利用藥物與穴位的雙重作用治療疾病。臨床研究表明，穴位注射的效果比皮下注射、肌肉注射更好，效果與靜脈注射相似[13]。甲鈷胺注射液是一種營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，可促進(jìn)卵磷脂合成，修復(fù)神經(jīng)元鞘，加快核酸與蛋白質(zhì)的合成，從而發(fā)揮出改善細(xì)胞代謝，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度的作用。甲鈷胺靜脈注射能改善糖尿病神經(jīng)病變，通過(guò)穴位注射不僅能刺激穴位，發(fā)揮出針刺效應(yīng)，還可以通過(guò)藥物局部注射的高濃度發(fā)揮出高效藥理作用。本研究研究組患者經(jīng)足三里穴注射甲鈷胺注射液，結(jié)果顯示，研究組治療總有效率更高，各臨床癥狀積分更低，提示足三里穴位注射甲鈷胺可增強(qiáng)療效，改善患者臨床癥狀。分析原因?yàn)?，甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12，屬于維生素B12衍生物，易進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器。另外，其可參與到腦、脊髓等神經(jīng)元胸苷激酶的合成中，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白和神經(jīng)髓鞘的合成，促進(jìn)軸突運(yùn)輸功能和軸突再生，最終促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。穴位注射甲鈷胺可發(fā)揮出針刺、藥物的雙重作用，使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)理局部組織代謝。足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)和穴，亦是胃下合穴，位于病變局部，是治療消渴的主要穴位，具有健脾補(bǔ)氣、化瘀通絡(luò)的作用。正如后世醫(yī)家吳師機(jī)在《理瀹駢文》中提到的“外治者，氣血流通即是補(bǔ)”。甲鈷胺注射液足三里穴位注射可化生氣血、健運(yùn)脾胃、濡養(yǎng)四肢與筋脈，從而起到消除痿痹的效果[14]，相較于口服治療，穴位注射療法可以更直接針對(duì)病變神經(jīng)。

MDNS 為評(píng)判DPN 嚴(yán)重程度的主要方法。研究指出，MDNS 和觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)等反映DPN 的敏感指標(biāo)之間具有良好的相關(guān)性[15]。本研究治療后研究組MDNS 評(píng)分更低，提示穴位注射甲鈷胺可通過(guò)針灸和藥物的雙重作用，促進(jìn)血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，從而調(diào)節(jié)局部組織代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果還顯示兩組不良反應(yīng)率比較無(wú)顯著性差異，提示穴位注射甲鈷胺具有較高的安全性。不足之處在于本研究以主觀指標(biāo)為主，缺少神經(jīng)電生理等客觀指標(biāo)的觀察測(cè)量。

綜上所述，DPN 患者采用甲鈷胺注射液穴位注射治療，能夠有效地減輕臨床癥狀，降低MDNS 水平，提高療效，治療安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。