改良Limberg 皮瓣轉移成形術治療骶尾部藏毛竇的效果和安全性*

陳光華 張如潔 陳教華 楊勤 孫娟玲 李璐#

（1 江西中醫藥大學附屬醫院肛腸科 南昌 330006；2 江西中醫藥大學臨床醫學院 南昌 330004）

藏毛竇（Pilonidal Sinus Disease,PSD）是一種發生于骶尾部皮膚及皮下組織的炎癥性疾病，每10 萬人群中平均發病率為74 例，且發病率逐年上升，嚴重降低患者生活質量[1]。手術是治療本病的主要方法。目前臨床常用的術式主要包括：切開引流、PSD切除一期縫合（偏中線縫合），PSD 切除開放二期愈合，PSD 切除袋形縫合，皮瓣轉移手術[2]。Limberg 皮瓣轉移成形術可抬高臀溝、減少局部出汗和碎屑聚集，切除全部病灶組織基礎上無張力吻合創面，已成為最受青睞的術式之一[3]。Kaya B[4]教授認為標準Limberg 皮瓣不夠美觀，存在遠端切口嚴重壞死、易裂開等不足，在此基礎上進行了改良。本研究對比分析應用改良Limberg 皮瓣轉移成形術和切除縫合術治療骶尾部PSD 的療效和安全性，以期為臨床提供指導。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年7 月至 2021 年 7 月在江西中醫藥大學附屬醫院肛腸科行手術治療的骶尾部PSD 患者42 例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各21 例。觀察組中男 16 例，女 5 例；年齡 15～33 歲，平均年齡（22.1±4.9）歲；病程 2～30 個月，平均（13±8.3）個月；術前查體骶尾部中線處均可見皮膚小凹，單發12 例，多發9 例；中線旁發現硬結 7 例，單側 7 例，雙側 0 例。對照組中男 18 例，女 3 例；年齡 16～31 歲，平均年齡（23.6±4.2）歲；病程 6～33 個月，平均（13±8.8）個月；術前查體骶尾部中線處均可見皮膚小凹，單發14 例，多發7 例；中線旁發現硬結6 例，單側4 例，雙側2 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：參考《美國結直腸外科醫師協會2019 版藏毛竇診治臨床實踐指南》[2]，臨床表現、查體、MRI、CT 等相關檢查結果均符合PSD 診斷標準[5]；初次、復發性PSD 或其他術式治療失敗的慢性PSD；符合手術及麻醉指征；知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：PSD 急性期者；合并骶尾部結核、骨腫瘤者；直腸惡性病變合并骨轉移者；合并其他肛周感染性疾病累及骶尾部病變者；依從性差者。

1.3 治療方法 （1）術前準備及手術方法。所有患者術前1 天清潔灌腸、備皮，術前半小時予抗生素。手術都由同一人主刀，腰麻，俯臥折刀位。觀察組：以病灶范圍為度作菱形標記（見圖1）：菱形ABCD 的縱軸BD 向病灶側水平偏離，距臀溝1～2 cm。上下兩個銳角（∠ABC、∠ADC）均為60°，左右兩個鈍角（∠BAC、∠BCD）為120°。在橫軸的延長線上作一等長線（AC=CE），并以 CE 為邊作∠E（60°），CE=EF，完成皮瓣設計。亞甲藍自外口注入，沿菱形標記線切除所有瘺管及壞死組織，深至骶骨筋膜背面。再游離皮瓣DCEF 至臀大肌筋膜表面以對合切口無明顯張力為度（見圖2）。皮瓣需包含皮膚及皮下組織，術中精細止血。1:1 稀碘伏水沖洗創面，放置負壓吸引，3～0 可吸收線分層間斷縫合關閉創面。術畢，局部加壓包扎，標本送病理。對照組：亞甲藍自外口注入，完整切除病灶組織，徹底搔刮，精細止血，再放置負壓吸引，3～0 可吸收線分層間斷縫合，關閉創面。最后加壓包扎，完畢。（2）術后處理。術后禁食、俯臥、控便、常規抗生素治療3 d。術后第3 天查血常規，若發生感染則據細菌培養及藥敏試驗結果予抗感染治療。術后待分泌物量＜5 ml/d 拔除負壓引流。術后2 周分批拆線。兩組患者外科常規換藥1 次/d，直至創面完全愈合。

圖1 皮瓣切口設計示意圖

圖2 皮瓣轉移縫合示意圖

1.4 觀察指標 （1）并發癥：裂開、感染、皮下血腫及并發癥總體發生情況。（2）實驗室指標：創面感染情況通過白細胞（White Blood Cell, WBC）、中性粒細胞百分比（Neutrophils, NEUT%）、C 反應蛋白（C-Reactive Protein,CRP）評估。（3）臨床療效：創面愈合時間、術后半年及1 年復發情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0 分析，計量資料符合正態分布，用（）表示，采用t 檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后裂開、感染、皮下血腫等并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.2 兩組術后實驗室指標比較 兩組患者干預前、后的WBC、NEUT%、CRP 組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），對照組術后的WBC、NEUT%、CRP 整體水平高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組術前術后的 WBC、NEUT%、CRP 整體水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后實驗室指標比較（）

表2 兩組術后實驗室指標比較（）

CRP（mg/L）對照組組別 時間 n WBC（×109/L）NEUT%（%）術前術后21觀察組t P 術前21術后t P t 干預前組間比較P 干預前組間比較t 干預后組間比較P 干預后組間比較6.02±0.4 7.58±0.6-2.194＜0.05 6.44±0.4 6.46±0.5-0.028＞0.05-0.735＞0.05 1.482＞0.05 59.37±1.1 65.05±2.1-2.377＜0.05 59.27±1.3 60.40±1.5-0.589＞0.05 0.063＞0.05 1.779＞0.05 1.20±0.2 2.47±0.6-2.112＜0.05 1.38±0.2 1.91±0.4-1.305＞0.05-0.729＞0.05 0.818＞0.05

2.3 兩組術后臨床療效比較 觀察組術后創面愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組半年及1 年復發情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組術后臨床療效比較（）

表3 兩組術后臨床療效比較（）

1 年復發[例（%）]對照組觀察組組別 n 創面愈合時間（d）半年復發[例（%）]21 21 χ2 P 32.5±2.4 23.4±1.1-3.478＜0.05 2（9.52）1（4.76）0.359＞0.05 4（19.05）1（4.76）2.043＞0.05

3 討論

早期研究認為PSD 是一種先天性疾病，目前臨床則認為PSD 是一種因毛發被反吸入毛囊誘發炎癥反應引起的獲得性疾病[6]。手術是治療PSD 的主要手段也是影響復發的重要因素[7]，不同術式復發率高低不一，慢性PSD 切除一期中線縫合和PSD切除開放二期愈合術的十年復發率分別是32.0%、19.9%，Karydakis 皮瓣轉移成形術和BascomⅡ術的十年復發率最低（2.7%）[8]，其原因與后兩種術式偏離中線縫合，抬高臀溝可減少反復感染有關[9]。Limberg 皮瓣轉移成形術十年復發率（11.4%）較低，抬高臀溝的同時可徹底清除全部分支瘺管，尤其適用于反復發作或其他術式治療失敗的復雜性PSD。經典Limberg 術式的皮瓣遠端頂點位于臀溝處，易感染壞死而裂開[10]，鑒于此，多名學者對Limberg 術提出了不同的改良方案，但又產生了切除過多正常組織、增大縫合張力等不足[11～12]。

Kaya 教授對經典Limberg 術提出新的改良方案，將菱形切除整體水平平移，偏離后正中線1～2 cm[4]。陳文平等[13]在11 名患者中實施此種改良術式，平均隨訪21 個月，裂開3 例，張力性水泡3 例，皮下血腫1 例，無感染及復發病例。本研究選取42例明確診斷為PSD 的患者，隨機分成兩組，觀察組采取改良Limberg 術，對照組采取切除縫合術。術后兩組患者恢復良好，其中觀察組較對照組皮下血腫少、僅在 1～2 個頂角處裂開（1 例∠C，1 例∠C 及∠B），說明皮瓣旋轉后張力分布均勻，更易無張力閉合創面，組織血供好，可減少術后疼痛、早期創面裂開、創緣壞死等并發癥。術后感染情況發生率均較低，兩組差異較小。分析原因可能是徹底清除病灶、嚴格遵守無菌操作縫合創面并預防性予抗生素治療后，感染發生率降低；術后做好宣教，患者配合度較高，也可減少創面感染[14]。除此之外，改良Limberg術抬高臀溝后改變了創口處潮濕的環境，可有效預防皮膚壞死、細菌滋生、毛發向內生長，同時避免中線縫合，愈后良好[15～16]。觀察組患者創面愈合時間較對照組短，其中創面無裂開、感染時，兩組患者創面愈合時間相差不大，原因可能有兩方面：（1）當發生創面裂開，觀察組患者僅在1～2 個頂角處裂開，但對照組術口張力大，裂開創面大，愈合時間更長。（2）兩種術式都是一期愈合，但倘若發生創面感染，需清除壞死組織、引流、局部換藥后以期二期愈合。而觀察組感染較少，創面愈合更快。

Kaya B 教授的改良Limberg 術式治療骶尾部PSD 愈合速度快，安全性可靠。本研究隨訪時間短、樣本量少，還存不足，距離創面快速愈合、低并發癥、低復發率的理想化術式尚有一箭之地，需要更多的臨床實踐。