前交叉韌帶重建聯合脛骨高位截骨治療前交叉韌帶損傷合并骨關節炎的臨床療效

劉國立，李亮，易凡，謝坤南，尹向輝，張艷蕊，戴士峰

(唐山市第二醫院關節與運動醫學科，河北 唐山 063000)

膝關節骨關節炎是中老年人膝關節疼痛的主要原因，其中以內側間室最為常見。而膝關節內翻畸形是加重內側間室骨關節炎的助推劑。Jackson和Waugh首次描述了脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)術通過調整下肢力線延緩關節炎的進程取得了很好的臨床療效。除力線異常外，韌帶損傷導致關節不穩也是加重膝關節骨關節炎的主要因素[1]。而如今關節鏡下重建的韌帶不僅創傷小而且最大限度恢復了關節穩定性，避免了因關節不穩造成的半月板損傷及軟骨磨損。臨床上膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)急慢性損傷合并內側間室骨關節炎的病例并不少見，對于年齡較大的患者行關節表面置換可解決患者的疼痛，而對于年齡較小且日?；顒恿枯^多的患者同期行ACL重建和脛骨高位截骨可保留患膝的本體感覺及活動量，減輕關節疼痛，臨床上取得了較好的效果[1-2]。本研究旨在通過分析2015年6月至2018年2月在唐山市第二醫院同期行膝關節鏡探查ACL重建和脛骨高位截骨患者的臨床療效，為此類患者的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入膝關節ACL損傷合并內側間室骨關節炎伴內翻畸形患者18例，均于關節鏡下同期行ACL重建術和脛骨高位截骨術。其中男10例，女8例；年齡42～57，平均(51.2±4.8)歲。納入標準：(1)病史、查體及影像學檢查提示ACL斷裂，內側間室關節炎退變Kellgren-Lawrenee分級≤Ⅲ級；(2)膝關節內側間室疼痛合并膝內翻(范圍為5°～15°)，且畸形來源于脛骨內翻(脛骨近端內側角)；(3)病歷資料完整且隨訪時間滿2年；(4)年齡<60歲。排除標準：(1)伴有嚴重骨質疏松或合并類風濕關節炎、痛風；(2)合并側副韌帶和后交叉韌帶損傷、松弛；(3)合并外側間室退變超過Ⅱ度；(4)膝關節活動屈曲<90°，固定屈曲攣縮畸形>10°。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者術前完善雙下肢X線及MRI檢查，測量患者下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置，測量脛骨后傾角。設計截骨線方向并計算撐開角度。術前記錄患者膝關節功能Lysholm評分、Tegner膝關節運動評分、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分。

1.2.2 手術方法 蛛網膜下腔阻滯麻醉或腰硬聯合麻醉，特殊情況采取靜脈全麻。選取常規膝前內、外側標準關節鏡入路，探查ACL連續性及內外側間室軟骨情況，對內側半月板損傷者根據具體情況給予修整、縫合或切除，對于外側間室完好而ACL完全斷裂伴內側間室骨關節炎的患者，同期行ACL重建+脛骨高位截骨矯正下肢力線。關節內清理完畢后，取脛骨近端內側斜行切口長約7 cm，取出腘繩肌腱編制備用。在內側副韌帶淺層止點進行松解，使用骨膜剝離器在骨膜下向脛骨后緣剝離，顯露脛骨后緣，使用骨撬在截骨線水平緊貼脛骨后緣保護后方血管神經束。于脛骨近端鵝足近端水平處鉆入2枚克氏針，方向指向腓骨尖水平，距離脛骨外側皮質約1 cm。C型臂透視下調整導針在正、側位上位置，滿意后采用擺鋸沿導針下緣截骨，保留后外側平臺皮質骨合頁，在脛骨結節止點上方與截骨面成110°由內向外撐開，在截骨間隙置入撐開器至術前計劃的撐開范圍。根據術前測量對于脛骨后傾角過大者采用不對稱撐開，將合頁保留在前外側緣，以減小脛骨后傾角。C型臂透視調整撐開角度，確定矯正后的下肢力線經膝關節Fujisawa點。將截骨鎖定鈦板(Tomofix)放置于脛骨平臺內側，一次鎖定螺釘，ACL定位器于脛骨結節內側、截骨線上緣約1 cm處鉆孔制備脛骨股道，常規股骨骨道鉆孔，引入備用的自體肌腱，股骨側Endobutton固定，脛骨側Intrafix固定。最后對截骨端進行植骨，夯實。逐層閉合傷口，關節內置負壓引流瓶，無菌敷料包扎后使用活動夾板伸直位固定患肢。

1.3 術后處理 術后常規抗凝、預防感染治療。術后24 h拔除引流管，患肢開始不負重功能鍛煉(肌肉收縮，踝泵訓練，直腿抬高)，術后3周膝關節屈伸0°～90°，術后4周部分負重鍛煉，術后6～8周根據復查X線片拆除支具進行完全負重鍛煉。

1.4 術后評價 術后1、3、6、24、36個月行門診隨訪，復查雙下肢全長X線片及患膝正側位X線片，了解截骨線愈合情況，測量下肢機械軸通過點，脛骨后傾角；末次隨訪時行Lachman試驗、KT-1000試驗客觀評價膝關節前后及旋轉穩定性；采用Lysholm評分、Tegner膝關節運動評分和IKDC評分評價膝關節功能。

2 結 果

18例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～36個月，平均隨訪(28.30±5.70)個月；末次隨訪時，所有患肢無活動受限，Lysholm評分、Tegner膝關節運動評分、IKDC評分較術前均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；下肢機械軸由術前內翻(7.05±2.34)°調整到術后外翻(1.22±0.43)°，差異有統計學意義(P<0.05)；脛骨平臺后傾角術前(9.16±1.41)°，術后(10.24±2.37)°，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者術前及末次隨訪各項目評分比較

根據Kellgren-Lawrenee分級系統分級，18例患者中，72.22%(13例患者)為Ⅱ級，27.78%(5例患者)為Ⅲ級；末次隨訪時18例患者中61.11%(11例患者)為Ⅱ級，38.89%(7名患者)為Ⅲ級；22.22%(4例患者)在連續X線片上顯示出進行性內側間室骨關節炎明顯加重表現，2例術前分級為Ⅱ級，2例為Ⅲ級。末次隨訪患肢客觀查體Lachman試驗陽性3例(16.67%)，KT-1000試驗側-側差值由術前(6.75±1.23)mm改善為(1.24±0.72)mm，差異有統計學意義(P<0.05)。

末次隨訪所有患者關節活動均無受限，2例患者術后脛后靜脈血栓形成，給予對癥抗血栓治療，無感染、骨折不愈合或延遲愈合等并發癥發生，隨訪期間無病例需要關節置換。

典型病例為一45歲男性患者，既往右膝關節間斷性疼痛3年，休息后緩解，后因騎電動車摔傷右膝，查MRI示前交叉韌帶斷裂，內側半月板撕裂，內側間室骨關節炎板內翻畸形，給予右膝脛骨高位截骨和前交叉韌帶重建術同期治療，術后定期隨訪，術后30個月膝關節穩定性良好，下肢內翻畸形完全矯正，膝關節打軟腿、疼痛癥狀消失，患者對術后效果滿意。手術前后影像學資料見圖1～8。

圖1 右膝MRI示ACL斷裂，內側半月板撕裂，內側間室骨關節炎 圖2 右膝X線片示內側間室骨關節炎，關節間隙變窄

3 討 論

膝關節是人體最大的負重關節，解剖上的特點決定了膝關節的活動絕不是單純的鉸鏈式活動，而是矢狀面的伸曲夾雜著冠狀面的軸向旋轉，體外的生物力學研究顯示在膝關節曲屈范圍內，股骨需要圍繞通過內側髁的軸外旋約30°，反之伸直活動相當于內旋30°，在此過程中膝關節內側間室較外側間室承受更多壓力，這也是臨床上內側間室骨關節炎更常見的原因[3-4]。而膝關節內翻畸形不僅在靜態下加重了內側間室的壓力，還在動態活動中導致膝關節活動的縱軸和旋轉中心均向內側移動，從而使膝關節的內側間室負擔更重、關節軟骨的磨損退變更快。同時ACL損傷會導致膝關節前向不穩，膝關節活動中心及軌跡移位，機械性關節表面磨損，局部滑膜增生、骨贅形成，最終加速關節退變[5]。

圖3 術中見膝關節內側間室關節軟骨退變、半月板撕裂 圖4 重建后韌帶走形張力正常 圖5 重建術中大體照

圖6 術后24個月X線片示截骨線愈合良好，骨道無明顯擴大

圖7 術后30個月X線片示骨折線愈合，內側間室骨關節炎無明顯加重

a 術前 b 術后30個月

在臨床上ACL損傷同時合并內側間室骨關節炎的患者往往比較年輕，日常運動量較大，只有保留自身關節才能滿足活動量的需求，因此ACL重建聯合脛骨高位截骨術恢復關節穩定性同時調整下肢力線被推薦為此類患者的首選治療方案[6-8]。如Marriott等[9]對33例內翻對線不良、內側骨關節炎(Kellgren-Lawrence Ⅰ～Ⅲ級)和慢性ACL缺失患者在同時接受HTO和ACL重建前后進行了步態分析，并與術前測量結果進行比較。5年的數據顯示，膝關節內收和彎曲力矩峰值顯著降低。步態生物力學的這些改善與膝關節損傷和骨關節炎結果評分的統計學顯著改善相結合。作者得出結論，同時進行HTO和ACL重建在生物力學上是有效的，與文獻報道的結果一致。本研究納入的18例病例在平均(28.30±5.70)個月的中期隨訪中，膝關節主觀功能評分、運動評分較術前均明顯改善，且無一例需要轉換為全膝關節置換術。這證實了聯合手術在這類膝關節中的有效作用。

當然骨關節炎的病程是慢性、漸進性的過程，在隨訪的2～3年內雖然沒有需要行關節置換的病例，但并不代表所有患者的關節炎均未進一步發展。隨訪中我們發現Lysholm評分和Tegner活動評分在手術后均明顯改善，所有患者主觀報告膝關節疼痛癥狀消失或明顯緩解，穩定性較好，無打軟腿、半脫位癥狀。雖然結果令人滿意，但4例患者(22%)在連續X線片上顯示出進行性內側間室骨關節炎明顯加重表現。文獻中對并發癥發生率的報告不盡相同。Zaffanigni等[10]報道，在6年的隨訪后，內側間室骨關節炎的進展為22%。相反，Dejour等[11]在一項回顧性研究中發現，術前與術后的膝骨關節炎發生率沒有差異。納入病例基礎條件的不同可能導致文獻報道中并發癥的迥異。本研究中，4例關節炎明顯加重的患者術前內側間室關節軟骨情況2例為Kellgren-Lawrenee分級Ⅱ級(15%)，2例為Ⅲ級(40%)，且內側半月板均給予全部切除或部分切除，因此我們認為對于內側間室骨關節炎≥Ⅲ級的病例需要充分評估預后情況而選擇聯合手術。進一步延長患者的隨訪時間更能客觀評價聯合手術的實際意義，后期我們會在此基礎上繼續隨訪上述病例的病情變化。

雖然患者主觀報告膝關節穩定性較好，無打軟腿、半脫位癥狀，但末次隨訪患肢的客觀查體，其中3例(16.7%)Lachman試驗陽性。Lattermann等的研究發現，通過聯合手術治療，5年后的隨訪中31%的患者發生了移植物松弛。Schuster等[1]報道，涵蓋56例病例的研究中，18%的患者出現Lachman試驗陽性，1例移植物完全失效。相反，Zaffagnini等[10]報道聯合手術隨訪3年后，所有病例無移植物功能不全發生。Dean等[12]通過系統回顧，膝關節僵硬是聯合手術后發生率較高的并發癥。本研究隨訪過程中并沒有病例出現關節僵硬，雖然16%的患者在末次隨訪時Lachman試驗陽性，但他們沒有任何與之相關的主觀癥狀。術后平均IKDC分數可以看出，對于聯合手術后移植物松弛的原因，有分析認為比較嚴重的骨關節炎變化和相關的分解代謝性關節內環境可能阻礙了移植物滑膜膜化或侵蝕移植物而致其變性、失效[13-14]。我們分析為不同研究之間納入病例的基礎狀況、手術技術的差異、術后的康復訓練、患者的依從性、隨訪時間的長短等因素造成了上述報道并發癥之間的差異。聯合脛骨高位截骨與ACL重建術后并發癥發生率的巨大差異性提示了目前對膝關節內翻型單間室骨關節炎和ACL損傷的認識不足。它進一步提示了進行深入研究的必要性，以明確聯合手術更確切的療效。

大量研究結果顯示，脛骨高位截骨術后脛骨后傾角會增大1°～2°，而脛骨后傾角過大(>12°)是ACL失效的獨立危險因素[15]。在聯合手術中，術前常規測量脛骨后傾角度，對于后傾角>10°者將截骨合頁向前外側調整，從而減小對后傾角的干擾[16]。我們觀察所有患者脛骨后傾角術前、術后差異無統計學意義。然而，術后隨訪中仍有16.7%病例出現Lachman試驗陽性。這進一步說明，聯合手術是一項復雜的技術，需要周密的術前計劃、熟練的術中技術和完善的術后康復方案[17]。

ACL重建聯合脛骨高位截骨術可明顯的恢復膝關節穩定性，改善骨關節炎癥狀，推遲了關節置換的需要。同時兩種手術只需一次住院和一次康復，患者可以迅速恢復日?；顒雍吐殬I工作。然而，這種聯合手術應嚴格掌握手術適應證，因為術后較高的韌帶松弛率和骨關節炎進展的不可避免，應向患者充分告知。

當然，本研究屬于回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間相對較短，因此會受到相關常見偏差的影響，在后續的研究中我們會擴大樣本量、延長隨訪時間，做進一步研究。