老年骨質疏松髖關節骨折患者術后不良反應現狀及療效的影響因素分析

張淏瑞，陳天健，黃小俊

(廣元市第一人民醫院骨一科，四川 廣元 628000)

骨質疏松癥是一種典型的與年齡密切相關的全身性骨病[1]，在老年患者中的發病率遠遠大于中青年患者[2]。由于骨質疏松導致骨量水平輕、骨結構易損，老年患者極易發生骨折，如橈骨骨折等。然而，在所有的骨折類型及并發癥里，髖關節骨折帶來的后果往往最為嚴重[3-5]。髖關節骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，在女性中的發生率高于男性。隨著人口老齡化的發展，我國與全球范圍內髖部骨折患者的數量也在不斷增加[6]，據估計，在未來30年里，骨質疏松髖關節骨折患者的數量可增加至630萬[7]。因此，為了應對不斷增加的患者人群，明確老年骨質疏松髖關節骨折患者術后不良反應的現狀，并為后續的康復治療護理干預等提供研究方向與相關依據，本課題組進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年1月就診于廣元市第一人民醫院并行髖關節手術治療的老年患者148例，其中男45例，女103例；年齡65～83歲，平均(66.91±3.48)歲。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)X線片提示髖部骨折診斷明確，并于12 h內入住我院；(3)符合《中國老年骨質疏松癥診療指南(2018)》中老年骨質疏松癥的診斷標準[8]；(4)入院后配合相關術前檢查，并于我院行髖關節外科手術治療；(5)一般資料完整，有術后隨訪記錄和復查記錄；(6)告知患者及家屬相關情況，并與患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重的器質性疾病、惡性腫瘤患者；(2)腦卒中后遺癥等疾病所致的臥床患者；(3)合并有結締組織病患者；(4)存有手術禁忌證、一般資料不全患者。

1.2 方法

1.2.1 慢性病史 完善肝腎功能、三大常規、血糖、血脂、胸片等常規入院檢查，仔細詢問患者病史，包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等相關慢性病合并情況。

1.2.2 定量CT(quantitative computed tomography，QCT)骨密度測定 采用髖部QCT骨密度絕對值對骨質疏松程度進行測量，骨密度絕對值處于70～80 mg/cm3記為輕癥組，骨密度絕對值<70 mg/cm3記為重癥組。

1.2.3 手術及術后護理 術式及麻醉方式的選擇由床位主管醫師和術者與患者及家屬溝通后決定，記錄患者術后出血、血栓、感染等并發癥狀況?；颊叱鲈呵敖ㄗh到康復科、康復機構康復鍛煉或指導家庭康復。

1.2.4 情緒障礙測定 借助癥狀自評量表SCL90從術后12個月開始評定患者心理健康程度。該量表是目前應用最為廣泛的測試量表之一，可從感覺、情感、思維、意識、行為、生活習慣、人際關系、飲食睡眠等多種角度，評定一個人是否有某種心理癥狀及其嚴重程度。SCL90對有心理癥狀，尤其是有可能處于心理障礙或心理障礙邊緣的人有良好的區分能力，分數越高代表心理健康程度越差。將其總分超過160分，或2分以上項目超過43項的患者判定為情緒障礙。

1.2.5 Harris評分 術后12個月開始使用Harris關節評分表，從自由活動度、疼痛度、關節畸形、關節功能四個維度對患者進行綜合評估，最終根據結果將患者劃分為四個等級：70分以下為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優。

2 結 果

2.1 不良反應現狀 148例骨質疏松性髖部骨折的老年患者，術后隨訪12.0～35.6個月，平均(15.20±5.19)個月，行手術治療12個月后共有28例死亡(其中有8例于術后12.0～15.2個月去世，12例于16.5～19.6個月去世，8例于24.3～29.4個月去世)，總死亡率18.91%。其中，8例死于急性心腦血管疾病，9例死于慢性阻塞性肺疾病急性發作，1例死于肺栓塞(可能是來源于下肢血栓)，2例死于意外事件，其余患者歸結于其他原因。

其余120例患者中療效優良者105例，占87.5%，療效中差的患者15例，占12.5%。

2.2 12個月療效影響因素分析 對120例生存患者的年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、骨密度、合并慢性病、骨折類型、手術方式、患肢、手術介入時機、術后早期并發癥、術后康復方式、情緒障礙等因素進行單因素分析。結果提示年齡、BMI、骨密度、合并慢性病、術后早期并發癥、術后康復方式、情緒障礙與療效相關(P<0.05，見表1)。

表1 12個月療效影響單因素分析(例)

2.3 12個月療效影響因素的Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎上篩選P<0.05的因素進行Logistic回歸分析，結果提示，影響老年骨質疏松性髖部骨折12個月后療效的主要因素是年齡、骨密度、合并慢性病、術后康復和情緒障礙(見表2)。

表2 12個月療效影響因素多因素的Logistic回歸分析

3 討 論

對老年患者而言，罹患髖關節骨折往往意味著生活質量的降低、多種并發癥的出現，甚至有死亡的風險。在本次研究中，盡管所有的患者都在損傷發生后的1周內進行了手術治療，仍有18.91%的患者在術后12個月死亡。余下120例患者中療效優良的患者105例，占87.5%，療效中差的患者15例，占12.5%。與國外學者Roberts等[9]與Hossain等[10]的研究成果相比死亡率更低，究其原因可能在于國內外手術指證的不同，國內對于部分高齡患者髖關節骨折的手術耐受力評估更為嚴格，同時患者與家屬的理念相對保守，因此相當部分合并疾病多、基礎代謝差的老年患者人群最終采取了保守治療。

在影響骨質疏松性髖部骨折療效的眾多因素中，本實驗通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析，最終確認影響老年骨質疏松性髖部骨折12個月后療效的主要因素是年齡、骨密度、合并慢性病、術后康復和情緒障礙。年齡大、骨密度低、基礎疾病多、未進行合理術后康復、合并情緒障礙的患者相對而言療效更差。髖關節術后患者需長期臥床，期間飲食的嗆咳、體位的壓迫常導致墜積性肺炎的產生，還有合并下肢靜脈血栓、褥瘡、情緒障礙等并發癥狀的風險，關于骨質疏松性髖部骨折的治療需要大量的護理投入，為提高治療效率，本研究結果顯示在臨床的實際操作中，以下幾個方面應加以額外關注，以最大程度改善患者預后：(1)對于高齡患者更應提高注意，密切關注患者術區和關節功能變化；(2)加強骨質疏松原發病的治療，特別是老年女性，往往在絕經后出現鈣的持續流失，指導更加安全有效的補鈣方案；(3)囑咐合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者定期復查，合理用藥，對住院患者應加強宣教和藥物管理；(4)告知康復訓練的重要性，對于有康復指證的患者應請康復科會診處理，指導正確的家庭康復方法；(5)做好患者心理干預和護理，避免情緒障礙的產生。