損傷控制護(hù)理策略在多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用

劉 暢，王 晶，高 興，李 瑩，孫 煥

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一因素作用下，機(jī)體組織或器官同時(shí)出現(xiàn)至少2處以上的創(chuàng)傷或危及患者生命安全，甚至出現(xiàn)休克，多見(jiàn)于意外傷、高空墜落傷、車(chē)禍等[1-2]。近年來(lái)，隨著建筑業(yè)與交通工具的迅速發(fā)展，多發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)生率明顯升高。多發(fā)性創(chuàng)傷具有病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，一直是急診外科領(lǐng)域臨床診療的難題。調(diào)查研究顯示，不當(dāng)?shù)募本茸o(hù)理造成“二次打擊”的概率約1.7%，易導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘和患者死亡[3]。因此，及時(shí)有效的精準(zhǔn)搶救護(hù)理措施對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。基于損傷控制理念宗旨對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者優(yōu)先處理致命傷，并進(jìn)行早期評(píng)估，避免發(fā)生生理紊亂，減少并發(fā)癥，降低病死率[4]。本研究探討損傷控制護(hù)理策略在多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)法選取2018年10月1日～2020年10月31日我院162例多發(fā)傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：由于同一致傷因素造成2處或2處以上解剖部位或臟器損傷，且至少存在1處損傷危及生命，經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為多發(fā)性創(chuàng)傷者；損傷嚴(yán)重程度評(píng)分ISS≥16分；患者入院前未接受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治者；傷后入院時(shí)間<12 h；患者年齡16～70歲；收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、呼吸<9次/min、心率≥120次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；無(wú)法耐受手術(shù)者；合并惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；原發(fā)性腦出血者；凝血功能障礙、內(nèi)分泌功能障礙者；免疫缺陷性疾病者；入院前服用可能影響凝血功能或血小板相關(guān)藥物。將2018年10月1日～2019年10月31日81例患者設(shè)為對(duì)照組，男41例、女40例，年齡16～70(42.65±11.65)歲；受傷至就診時(shí)間1～11(6.32±2.14)h；致命傷顱腦損傷12例，胸腹傷23例，脊柱損傷17例，四肢血管損傷29例。將2019年11月1日～2020年10月31日81例患者設(shè)為觀察組，男39例、女42例，年齡16～70(43.54±11.14)歲；受傷至就診時(shí)間1～11(5.92±2.14)h；致命傷顱腦損傷15例，胸腹傷20例，脊柱損傷21例，四肢血管損傷25例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)搶救護(hù)理措施。患者入院后由分診護(hù)士通過(guò)電子化分診系統(tǒng)完成分診，急診醫(yī)生接診后下達(dá)醫(yī)囑，開(kāi)啟急救綠色通道入院后繞行搶救室直接完成CT檢查，達(dá)到搶救室后建立靜脈通路、采集靜脈血標(biāo)本后立即送檢，各護(hù)理記錄單采用打勾形式記錄，縮短記錄時(shí)間，完成術(shù)前準(zhǔn)備后通知手術(shù)室護(hù)士做好接診準(zhǔn)備。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施損傷控制護(hù)理策略。建立以提高搶救成功率、縮短臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、減少并發(fā)癥為損傷控制目標(biāo)。成立損傷控制理念急救小組，由1名臨床醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名專(zhuān)科護(hù)士(處置護(hù)士、處方聯(lián)絡(luò)護(hù)士以及搶救組長(zhǎng)護(hù)士)組成。搶救護(hù)士需要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠精確評(píng)估病情，且熟悉多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特征，熟悉搶救設(shè)備的操作流程。處置護(hù)士能夠完成各項(xiàng)操作，負(fù)責(zé)聯(lián)系臨床醫(yī)生，配置藥物。搶救護(hù)理策略步驟如下[5]。

1.2.2.1 傷情早期評(píng)估 開(kāi)啟綠色通道，入院后安置患者，詢(xún)問(wèn)家屬或陪護(hù)了解患者受傷過(guò)程及原因，需要配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行床旁X線、體格、床旁B超檢查。護(hù)士密切觀察患者生命體征、面色、液體出入量、尿量、意識(shí)，充分暴露受傷部位，迅速評(píng)估患者呼吸、循環(huán)功能，有無(wú)活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告給急診醫(yī)生。同時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、無(wú)呼吸或嚴(yán)重危及患者生命安全的損傷，為急救爭(zhēng)取時(shí)間。

1.2.2.2 搶救生命 評(píng)估病情的同時(shí)優(yōu)先處理危及生命的損傷。①心肺復(fù)蘇：對(duì)創(chuàng)傷打擊、失血、窒息引起心搏驟停或呼吸暫停患者實(shí)施心肺復(fù)蘇；清除口腔內(nèi)的分泌物、血塊及嘔吐物，必要時(shí)給予氣管切開(kāi)或氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助治療[6]。②控制致命大出血及抗休克治療：為患者建立2條或以上靜脈通路，避開(kāi)患側(cè)肢體；立即采血、配血，密切監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞比容、血紅蛋白及凝血指標(biāo),必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；對(duì)于活動(dòng)性出血的切口給予無(wú)菌紗布填充，四肢活動(dòng)性出血可采用加壓包扎方式止血；采用限制性復(fù)蘇補(bǔ)液方式，維持患者收縮壓70～90 mm Hg，防止過(guò)度補(bǔ)液加重出血和肺水腫；對(duì)于大血管破裂出血患者采用肢體近端橡皮止血帶加壓止血，30～60 min止血帶松懈1次，避免缺血壞死；骨盆骨折患者盡快使用骨盆兜帶恢復(fù)骨盆容積，避免骶神經(jīng)或內(nèi)臟損傷，5～10 min放松骨盆兜1次，避免發(fā)生壓力性損傷[7]。③創(chuàng)傷性血、氣胸處理：對(duì)開(kāi)放性氣胸患者使用無(wú)菌敷料封閉創(chuàng)口，閉合性血、氣胸進(jìn)行胸腔引流，幫助患者迅速恢復(fù)呼吸，避免影響呼吸和循環(huán)功能[8]。④糾正低體溫：調(diào)節(jié)室溫21～23 ℃，用棉被、電熱毯幫助患者維持體溫恒定。⑤生理?xiàng)l件允許前提下進(jìn)一步實(shí)施確定性手術(shù)治療；若患者經(jīng)過(guò)抗休克治療后6～8 h輸血量達(dá)到2000 ml、48 h輸血量1600 ml或更多需要準(zhǔn)備介入治療[9]。

1.2.2.3 妥善初始化固定 四肢處骨折應(yīng)用夾板固定，對(duì)于頸椎骨折應(yīng)用頸圍固定，腰椎骨折仰臥位于平板床上，保持脊柱生理穩(wěn)定，對(duì)于多發(fā)肋骨骨折者應(yīng)用胸帶固定浮動(dòng)的胸部。搶救護(hù)理過(guò)程中密切觀察生命體征與意識(shí)變化、是否合并其他損傷或多器官衰竭等癥狀[10]。

1.3 質(zhì)量控制 資料整理分析過(guò)程中得到統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、護(hù)理專(zhuān)家的指導(dǎo)。研究資料的搜集、干預(yù)措施均盡可能本人獨(dú)立完成，減少調(diào)查人員人為因素影響。資料整理前檢查問(wèn)卷完成性和邏輯性，發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)補(bǔ)正。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入前需要反復(fù)核查數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組醫(yī)生到診時(shí)間、急救檢查時(shí)間、急診停留時(shí)間及搶救成功率。②比較兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間[體溫、凝血酶原(PT)、血液堿(BE)、乳酸(LA)]及ICU停留時(shí)間。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生到診時(shí)間、急救檢查時(shí)間、急診停留時(shí)間及搶救成功率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)生到診時(shí)間、急救檢查時(shí)間、急診停留時(shí)間及搶救成功率比較

2.2 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及ICU停留時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及ICU停留時(shí)間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，受傷部位累及不同臟器組織，患者傷情嚴(yán)重。多發(fā)性創(chuàng)傷患者易發(fā)生MODS，嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官衰竭，增加了搶救難度，其病死率或致殘率極高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，多發(fā)性創(chuàng)傷已成為36歲以下青年人群第四大死亡原因。因此，南昌要對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者實(shí)施有效的搶救護(hù)理干預(yù)。

機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷狀態(tài)下可出現(xiàn)包括低體溫、酸中毒、凝血功能障礙的死亡三聯(lián)征，嚴(yán)重影響預(yù)后。1983年，Stone等提出損傷控制理念，認(rèn)為對(duì)于生命體征尚不平穩(wěn)且需要手術(shù)治療的患者需要損傷小且簡(jiǎn)單可行的應(yīng)急處理致命性損傷，在復(fù)蘇成功或生命體征平穩(wěn)后再對(duì)非致命傷的分期手術(shù)治療處理可大大降低患者病死率，提高遠(yuǎn)期預(yù)后效果[11]。近年來(lái)，隨著損傷控制早期救治護(hù)理理念的提出，得到越來(lái)越多臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視與認(rèn)可。實(shí)施基于損傷控制的護(hù)理策略首先為患者開(kāi)通綠色通道，爭(zhēng)取更多黃金時(shí)間；組建損傷控制護(hù)理小組，急救成員明確分工。在檢查、評(píng)估、初步創(chuàng)口處理住院以及手術(shù)的整個(gè)過(guò)程中，預(yù)見(jiàn)、主動(dòng)、有標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)行工作，促使搶救環(huán)節(jié)銜接緊密，節(jié)省救治時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)生到診時(shí)間、急救檢查時(shí)間、急診停留時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，搶救成功率高于對(duì)照組(P<0.05)，與茅文斌等[12]研究中損傷控制理念可縮短急救時(shí)間相一致。損傷控制護(hù)理原則在于接診后快速評(píng)估患者病情，優(yōu)先處理致命傷，早期實(shí)施迅速、精確的多項(xiàng)檢查確診患者呼吸狀況、循環(huán)狀況及出血狀況，盡早實(shí)施預(yù)防休克治療，控制致命大出血。不僅減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，且有助于患者臨床指標(biāo)恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明實(shí)施損傷控制護(hù)理策略有助于提高搶救效率，促進(jìn)臨床指標(biāo)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者實(shí)施損傷控制護(hù)理策略有助于提高搶救效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高搶救成功率，值得臨床推廣與借鑒。