以PDCA為基礎的醫護一體化護理在甲狀腺切除術后并發低鈣血癥患者中的應用

趙秀琴，時昌軍，馬 露

(1.徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221000；2.徐州市紅十字血液中心)

低鈣血癥是以手足、口周針刺麻木感或四肢痙攣性抽搐為主要臨床表現的代謝性疾病，是甲狀腺切除術后常見并發癥，可為暫時性或永久性。甲狀旁腺供血或自身損傷，將導致甲狀旁腺功能減退，腺體缺血、壞死而發生低鈣血癥。低鈣血癥輕者會出現心率失常，重者將發生氣道痙攣，甚至死亡，威脅患者生命安全[1]。醫護一體化護理是以患者需求為中心，醫護患協作，通過全員參與達到提高醫療質量的目的[2]。策劃-實施-檢查-措施(PDCA)是一種循環可互換的管理學通用模式，被廣泛應用于醫院質量持續改進管理中，不僅可改善醫療質量，也可提高患者滿意度[3]。基于此，本研究對甲狀腺切除術后并發低鈣血癥患者實施以PDCA為基礎的醫護一體化護理，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2021年5月31日在我院行甲狀腺切除術后并發低鈣血癥的82例患者作為研究對象。納入標準：①患者及家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書；②獲得醫院倫理委員會批準；③符合《甲狀腺癌的診治管理共識(2019年版)》中甲狀腺癌相關診斷標準；④符合甲狀腺全切術手術指征；⑤經臨床實驗室、影像學及病理組織學檢查確診為甲狀腺癌；⑥具有正常的溝通能力；⑦首次發病，預計生存期≥6個月；⑧年齡>18歲。排除標準：①嚴重心、肝、腎器質性病變；②精神障礙，無法正常交流；③軀體、肢體功能障礙；④造血功能障礙；⑤內分泌疾病；⑥凝血功能障礙。將納入本研究的患者根據入院先后順序分為參照組和觀察組各41例。參照組男11例、女30例，年齡35～70(59.36±3.65)歲；乳頭狀癌36例，濾泡狀癌5例。觀察組男10例、女31例，年齡35～70(58.25±3.24)歲；乳頭狀癌36例，濾泡狀癌5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 參照組 實施常規護理。包括用藥指導、心理護理、健康教育和營養支持等。對出院患者實施院外隨訪，保證護理干預的持續性和有效性。

1.2.2 觀察組 在參照組基礎上實施以PDCA為基礎的醫護一體化護理。

1.2.2.1 構建醫護一體化管理小組 成員由2名臨床醫生、1名護士長、4名專科護士組成。臨床醫生和護士長負責組內成員的工作協調，明確治療目標并規范干預流程，專科護士負責措施的落實，同時針對措施不足之處進行分析、討論并整改。

1.2.2.2 實施PDCA四步法 計劃(Plan)：①為患者發放調查問卷，包括術后情緒狀態、生活質量、并發癥發生情況。醫生根據患者臨床檢查結果和調查問卷分析相關原因，與組員開會討論后制訂相關干預計劃，細化分工到責任人、干預時間及執行人等。②加強對醫護人員的培訓，內容包括甲狀腺切除術后并發低鈣血癥相關知識、干預措施及癥狀處理等。同時，對護理人員開展相關知識培訓，將干預措施制成流程圖發放到醫護人員手中。實施(Do)：①直接經驗：a.低鈣血癥臨床表現：無力、頭痛、顏面四肢麻木、肌肉震顫，嚴重者手足抽搐、心率減慢、呼吸困難，部分患者可出現精神障礙。b.處理：對輕度癥狀者，可不做處置，密切監測其生命體征，在短時間內可恢復。對嚴重低鈣血癥者，根據患者血鈣水平遵醫囑靜脈輸注氯化鈣和葡萄糖酸鈣，輸液過程中嚴格控制速度。若患者出現滲出、惡心、嘔吐等不良反應，告知醫生并及時處理。指導患者在餐中或餐后口服鈣劑，增加血鈣濃度，預防骨破壞。②飲食指導：以減少磷吸收、提高磷清除率為主要飲食原則。臨床醫生計算患者每日鈣、磷攝入量，護理人員遵醫囑為患者制訂飲食計劃，包括減少瘦肉、乳制品及蛋類等食物攝入。③家庭支持：對患者家屬實施甲狀腺術后并發低鈣血癥相關知識培訓，提高家屬疾病認知水平，并強調家屬支持在患者術后疾病轉歸中的作用，囑家屬督促患者完成情緒管理、生活護理、藥物管理等。④每月組織1次甲狀腺切除術后低鈣血癥患者俱樂部，鼓勵患者主動尋求社會支持，積極面對疾病、糾正錯誤認知，采用正性引導和積極暗示等方式幫助患者擺脫心理困境。檢查(Check)：指導患者復查血鈣值等臨床指標。處理(Action)：根據現階段指標復查結果，調整干預措施及用藥，總結現存的問題，評估低鈣血癥發生情況，并根據患者目前實際情況制訂下一階段護理計劃，依次循環，達到改善患者血鈣值的目標。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后血鈣、血磷水平：采集患者空腹靜脈血3 ml，應用全自動生化分析儀測定患者血磷(正常值范圍0.96～1.61 mmol/L)、血鈣(正常值范圍2.25～2.75 mmol/L)水平。②比較兩組干預前后心理彈性水平：采用中文版心理彈性量表(CDRISC)，包括堅韌性8個條目、適應性5個條目、控制感3個條目、信念2個條目、應對壓力7個條目，共5個維度，25個條目。采用0～4分5級評分法，總分為100分，Cronbach′s α為0.825～0.892，量表內部一致性較好，評分越高表明患者心理彈性越高。③比較兩組干預前后生活質量：采用癌癥患者生命質量量表(FACT-G)，包括生理功能(7個條目)、功能狀況(7個條目)、情感狀態(6個條目)、社會與家庭狀況(7個條目)，共4個維度，27個條目，采用0～4分5級評分法，總分0～108分，Cronbach′s α為0.859～0.912，量表內部一致性較好，評分越高表明患者生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組干預前后血鈣、血磷水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后血鈣、血磷水平比較

2.2 兩組干預前后CDRISC評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后CDRISC評分比較(分，

2.3 兩組干預前后FACT-G評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后FACT-G評分比較(分，

3 討論

流行病學調查統計，甲狀腺癌發病率占惡性腫瘤發病率的1.5%，好發于中青年女性。該病早期診斷后采取科學治療可降低復發率，延長生存期[4-5]。目前，甲狀腺癌治療主要以甲狀腺全切術為主，但由于手術損傷甲狀腺旁腺供血、結扎甲狀腺下動脈，導致腺體缺血，術后易引發低鈣血癥。持續性低鈣血癥不僅影響預后效果，增加患者心理負擔，且降低生活質量[6]。因此，對甲狀腺切除術后患者實施科學的干預尤為重要。

PDCA是醫護一體化干預模式，可實現組內明確分工，與傳統模式互補，形成協同合作的醫護關系。且該模式中，醫護人員不再處于領導地位，增加了患者的參與度，提高了患者主動參與自身疾病管理的依從性，改善自我管理能力[7]。同時，通過組建醫護干預團隊，了解患者的醫療信息與病情變化，制訂相應的干預措施，可為患者提供專業、全面的優質服務。以PDCA循環管理模式作為理論指導框架，保證了干預措施的有效性和持續性，提高了干預效果。本研究通過為患者講解疾病知識及疾病處理措施、提供飲食干預，提高了患者對甲狀腺切除術后低鈣血癥的認知，增強患者的疾病應對能力，幫助患者養成良好的飲食習慣，限制磷攝入，增加鈣攝入，達到改善患者血鈣、血磷平衡的效果。家庭支持不僅能幫助患者建立社會支持網絡，起到監督作用，還能培養患者主動尋求社會幫助的意識。通過心理疏導、鼓勵及暗示等干預，糾正患者錯誤認知，積極面對疾病，改善心理彈性水平。本研究結果顯示，干預后，兩組血鈣與血磷水平均優于干預前(P<0.01)，且觀察組優于參照組(P<0.01)；干預后，兩組CDRISC、FACT-G評分均高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于參照組(P<0.01)。沙杰等[8]研究顯示，醫護一體化干預后，兩組SAS、SDS評分均低于同組干預前,且觀察組低于參照組；王萌等[9]研究顯示，醫護患一體化聯合“策劃-實施-檢查-措施”管理模式，提高了血液透析患者血鈣、血磷達標率，與本研究結果一致。表明實施以PDCA為基礎的醫護一體化護理，可疏導患者負性情緒，改善血鈣、血磷指標，提高生活質量。

綜上所述，對甲狀腺切除術后并發低鈣血癥患者實施以PDCA為基礎的醫護一體化護理，可提高患者血鈣、血磷達標率，改善心理健康水平和生活質量。