強化心理應激干預結合序貫性通氣治療對重癥急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者干預作用

洪瓊花 鄭淑雯 廖小英

(上饒市人民醫院，江西 上饒 334000)

急性左心衰竭(心衰)死亡率較高，同時極易引起呼吸衰竭(呼衰)，主要臨床癥狀為肺水腫、低氧血癥，致使病情進一步加重〔1～4〕。由于該疾病發病急重，因此人們對其具有恐懼心理，同時長期受到疾病折磨患者心理狀態極差，極易滋生焦慮、抑郁等不良情緒，因此臨床強化心理應激干預尤為必要。同時臨床多配合使用支氣管擴張劑藥物、化痰藥物等常規治療，旨在緩解患者臨床癥狀，但作用靶點單一、見效慢，難以有效根除病因，臨床多輔助通氣治療。序貫性通氣是指有創-無創通氣序貫療法，有創是指進行氣管插管，建立人工通氣，以幫助患者恢復通氣、換氣功能，以改善患者動脈血氣指標水平〔5～7〕。而無創通氣主要是指通過鼻罩、面罩與呼吸機，促進患者呼吸運動，屬于無創傷性改善呼吸疲勞的干預方法〔8～10〕。本文擬分析強化心理應激干預結合序貫性通氣對急性左心衰竭伴呼衰患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2021年4月急性心衰伴呼衰患者80例。對照組男24例，女16例；年齡49～78歲，平均(64.26±7.56)歲；合并冠心病19例，退行性瓣膜病4例，風濕性心臟瓣膜病3例，高血壓心臟病14例；其中呼衰Ⅰ型4例，Ⅱ型36例。觀察組男25例，女15例；年齡50～77歲，平均(64.86±7.18)歲；合并冠心病18例、退行性瓣膜病5例，風濕性心臟瓣膜病2例，高血壓心臟病15例；其中呼衰Ⅰ型5例，Ⅱ型35例。兩組差異無顯著(P>0.05)。納入標準：(1)符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》〔11〕；(2)均合并呼衰；(3)患者存在胸悶、雙肺葉濕啰音；(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)精神病患者；(2)心、肝、腎嚴重功能障礙；(3)無溝通能力者；(4)面罩不耐受者。

1.2方法 兩組患者入院后均進行心功能、肺功能、血氣指標、胸部CT等檢查，給予抗感染、支氣管擴張劑藥物、持續低流量吸氧及心肺功能訓練方法，治療前后記錄動脈血氣變化。使用鹽酸氨溴索口服溶液(國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20113358)，口服7.5 mg/次，3次/d。同時給予肝素鈉注射液藥物(辰欣藥業股份有限公司生產，國藥準字H20043155)注射深入脂肪層，初次注射劑量5 000～10 000 U，后每8 h給予皮下注射，1 d/次，5 d為1個療程，根據患者病情狀況調整劑量。

對照組在此基礎上給予強化心理應激干預，包括：(1)入院1 d，評估患者心理狀態，對于無心理問題的患者強化認知干預，以常規宣教為主，對于存在明顯心理問題進行強化心理干預，主要有認知干預，可根據實際情況輔助疾病宣傳手冊、操作流程視頻、微信公眾號、演示課件等多種方式輔助，通過加強與患者溝通頻率，了解患者對疾病存在的疑惑，進行針對性解答，并采用引導性語言進行說服；且利用相關成功案例，鼓勵患者積極配合治療；與患者家屬溝通，使其給予患者更全面的關心與愛護，幫助患者回憶過去的美好事情，同時對未來進行展望；同時對患者四肢、肩膀及后背進行按摩，15 min/次。(2)行為干預：合理規范飲食，以易消化、清淡飲食為主，保證患者每日熱量及蛋白質的攝入，營養均衡；同時加強查房頻率，密切且觀察患者病情變化。

觀察組在對照組基礎上給予序貫性通氣治療。根據患者情況對患者進行氣管插管，建立人工氣道，協助患者通氣；同時根據病情的變化進行感染控制，患者病情緩解后可利用無創呼吸機(廠家：飛利浦偉康；型號：BIPAP-AVAPS)進行面罩、鼻罩通氣。為患者選擇合適的面罩、鼻罩，減少患者說話頻率，如有需要盡可能使用手勢進行表述，指導患者及其家屬掌握正確呼吸方法，如患者存在憋氣感，上機前進行吹氣，同時將面罩放置距面部10 cm處，完全適應后，調整綁帶松緊程度進行固定，口咽部過于干燥時進行濕化處理。將儀器調整為S/T模式，呼吸氣壓力(EPAP)4 cmH2O；呼氣壓力(IPAP)8～12 cmH2O；根據患者的病情發展及時調整各參數，直至撤機拔管。期間注意密切關注氣囊壓力的變化，幫助患者定時翻身，2 h/次，保持床頭略高30～45°，且定期利用吸痰器、排痰儀(200次/min；10～15 min)等儀器幫助患者排痰。

1.3檢查指標 (1)心理狀態：治療前后，采用心理狀態評估量表(MSSNS)評定，共38個項目，5個領域，分別為焦慮、抑郁、憤怒、孤獨及總體評分，采用4級評分法，對應1～4分，其中1分表示沒有、很少會有；2分表示有時；3分表示相當多；4分表示絕大部分有或均有，分數越高表示患者不良情緒反應越強烈。

(2)心功能：治療前后，行超聲心動圖檢查，選取飛利浦IE33彩色超聲心動圖機檢測左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)。

(3)肺功能：治療前后，采用肺功能測定儀(合肥健橋醫療電子有限責任公司，FGY-200)記錄患者治療前、治療1個月呼氣流速峰值(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)及用力肺活量(FVC)。

(4)生活質量：干預前后，采用簡易健康生活質量量表(SF-36)，共8個維度(精力、軀體功能、精神狀態、一般健康情況、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能)，總分100分，分數越高生活質量越高。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后心理狀態比較 治療后，觀察組MSSNS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后心理狀態比較分,n=40)

2.2兩組治療前后心功能指標比較 治療前，兩組LVEDD、IVST、LAD及LVPW差異不顯著(P>0.05)，治療后組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標對比

2.3兩組治療前后肺功能指標比較 治療前兩組FVC、FEV1、MVV、PEF差異無統計學意義(P>0.05)，治療后組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

2.4兩組治療前后生活質量比較 治療前兩組SF-36評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組SF-36評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后肺功能指標比較

表4 兩組治療前后生活質量比較分，n=40)

3 討 論

急性心衰主要是指患者心肌收縮力明顯下降，其中心臟負荷加重，患者心排血量不足，肺循環壓力上升，引發該疾病〔12〕。而呼衰指各種原因造成的肺通氣及換氣功能障礙，患者無法自主進行氣體交換，同時該疾病是急性心衰常見并發癥之一。該合并疾病發作時主要表現為呼吸困難、渾身無力，目前其發病原因不明，臨床并無良好的根治方法，以往臨床常采用常規療法，氨溴索作為一種黏液降解劑，可有效降低痰液黏度，通過促進呼吸道活性物質的形成，增加中性黏多糖分泌，使黏稠痰液得到稀釋。肝素通過阻礙血小板黏附聚集，增強蛋白C的活性，刺激血管細胞釋放抗凝物質，皮下注射后快速吸收，與血漿低密度脂蛋白、纖維蛋白原結合成復合物，經肝素酶分解為尿肝素，具有抗炎、改善肺通氣的作用。兩者聯合有一定效果，具有祛痰、通氣道、抗炎、調節免疫的作用，但加之多數患者病情重、情緒不佳、不積極配合治療，影響最終療效，因此治療期間同時強化心理應激干預。利用疾病面對面宣教、宣傳手冊、操作流程視頻等多種方式向患者介紹疾病、呼吸機相關知識，以提高患者對疾病相關知識的認知度，從而提高患者治療的配合性，同時也可在一定程度上消除患者的恐慌，同時采用量表對患者的心理狀態進行評估，目前無心理問題的患者繼續強化認知干預，避免其產生不良心理；而對已經產生焦慮、抑郁、孤獨、恐慌等不良情緒者，采用認知干預、成功案例、家庭支持、按摩放松等多種形式對患者進行干預，解決患者的疑惑，同時給予其更多的關心和愛護，使其對未來充滿希望，增加其自信心，從而改善患者的心理狀態；配合行為干預能夠改善患者營養狀態、減輕影響病情恢復的危險因素，利于緩解應激反應。但常規療法配合強化心理應激干預，雖能夠在一定程度改善患者生理、心理不適，但見效慢、治療方法特異性不強，故臨床多建議聯合其他方案治療。

序貫性通氣是治療重癥急性心衰伴呼衰的有效手段，主要指先建立氣管插管進行機械通氣，待病情改善而又不具備撤機條件情況下，提前拔管改用無創正壓通氣，并逐漸撤機的過程。其通過面罩連接呼吸機，幫助患者通氣，提高機體供氧，促進二氧化碳排出，改善心臟功能；同時可有效輸送和維持準確的潮氣量，除此之外通過呼氣末正壓，降低吸氣功耗，使呼吸肌疲勞得到緩解，進而改善患者肺部功能〔13〕。本研究結果顯示，觀察組治療后心功能、肺功能指標明顯優于對照組(P<0.05)，另外觀察組心理狀態評分低于對照組，這主要因為強化心理應激干預與序貫性通氣治療能起到協同作用，治療前多數患者對序貫性通氣存在認知偏差，加上病痛的折磨，給患者帶來很大的心理負擔，給予心理應激干預后患者情緒好轉，更加積極配合序貫性通氣治療，能快速有效緩解癥狀及患者生理不適，在一定程度上也能增強患者治療自信，改善內心消極顧慮。此外，序貫通氣治療可顯著提高患者的撤機成功率，縮短有創正壓通氣和住ICU的時間，降低院內感染率，增加患者存活率等。本研究患者聯合序貫性通氣治療后救治效果明顯提升，心肺功能改善理想，治療期間注意合理規避影響通氣治療的危險因素，如積極排痰、更換體位等，縮短了患者康復進程，且這一方法在改善患者遠期預后具有明顯優勢。

綜上，強化心理應激干預聯合序貫性通氣治療有利于改善患者心理狀態，提升心肺功能，進而增強生活質量。