老年精神障礙患者腸梗阻復發危險因素

陳婷婷 丁凡 彭茜 張維 戢秋明 李馳 張慶 趙云青

(武漢市武東醫院(武漢市第二精神病醫院) 精神科，湖北 武漢 430084)

腸梗阻是精神分裂癥、癡呆等精神障礙患者常見的外科急性并發癥，若不及時救治，可導致腸穿孔、敗血癥、急性腹膜炎等危及生命的后果。既往流行病學調查發現，精神分裂癥患者中腸梗阻的發病率為0.66%～1.30%〔1〕，而死亡率高達7.3%～27.5%〔2〕。老年精神障礙人群常無法正常表達自身感受，主訴不清，且癥狀常不典型，增加了診療的難度。一般來說，外科手術是精神障礙患者急性腸梗阻，尤其是機械性腸梗阻的首選治療方式。既往在26 720 例大樣本研究中發現，高齡、女性、服用氯氮平、一代抗精神藥物及三環類抗抑郁藥、抗膽堿能藥物及阿片類藥物是此類人群發生腸梗阻的危險因素〔1〕。腸梗阻在成功治療后容易復發，而既往文獻未見相關報道。本研究擬探討老年精神障礙患者腸梗阻成功治療后復發的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性收集2016年1月至2020年1月武漢市武東醫院收治的108例老年急性腸梗阻患者，其中男50例，女58例，平均年齡70歲。納入標準：(1)精神障礙診斷明確，包括精神分裂癥、癡呆、雙相情感障礙等；(2)以急性腸梗阻收治入院，急性腸梗阻診斷經臨床結合影像學明確。排除標準：(1)存在其他嚴重合并疾病，如惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能不全或心力衰竭者；(2)患者臨床、實驗室或手術資料不全，無法分析者；(3)入院24 h內出院者。

1.2研究方法 根據患者腸梗阻的具體病因、梗阻部位、是否為閉袢性腸梗阻、是否存在相關并發癥(腸穿孔、急性腹膜炎等)及結合患者家屬的意愿，予以外科手術治療或保守治療。所有患者經治療后腸梗阻緩解。隨訪患者腸梗阻成功治療后是否復發，將患者分為復發組和非復發組。隨訪過程中復發歸為復發組，若至隨訪截止日期2021年12月仍未復發，則歸為未復發組。失訪患者則記錄末次隨訪日期為刪失數據。通過電子病歷系統收集患者腸梗阻復發入院時的年齡、性別、精神障礙類型、既往腸梗阻治療方式(外科手術、保守治療)、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)、精神障礙年限、服用精神病類藥物時間、既往腹部手術史、腸梗阻部位(小腸、結直腸)、是否使用抗膽堿能藥物及是否使用瀉藥。

1.3統計學分析 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Mann WhitneyU非參數檢驗。構建受試者工作特征(ROC)曲線，明確所構建的腸梗阻復發風險模型對患者腸梗阻復發的預判效能。通過Kaplan-Meier曲線明確患者腸梗阻復發率隨時間的變化趨勢。

2 結 果

2.1單因素分析 腸梗阻復發58例中位復發期為21(13～28)個月。兩組性別、合并疾病、精神障礙類型、既往腸梗阻治療方式、腸梗阻部位、使用抗膽堿能藥物和使用瀉藥方面差異均無統計學意義(均P>0.05)。與非復發組相比，復發組年齡更大、罹患精神障礙年限和服用精神病類藥物時間更長，且既往腹部手術史患者比例更高(均P<0.001)，見表1。

表1 兩組一般臨床特征比較〔M(P25，P75)〕

2.2多因素分析 二元Logistic回歸顯示患者年齡、精神障礙年限及既往腹部手術史是影響老年精神障礙患者腸梗阻復發的危險因素(P<0.05)，見表2。構建的回歸方程為：F=-21.34+1.36×年齡(歲)+ 1.53×精神障礙年限(年)+ 1.04×既往腹部手術史(有=1，無=0)，進一步得出腹膜炎的診斷模型：Y = ExP(F) /〔1 + ExP(F)〕，其中Y為老年精神障礙患者腸梗阻復發的概率。

2.3ROC曲線 所構建的風險模型鑒別患者是否發生腸梗阻復發的曲線下面積(AUC)為0.93(95%CI0.86～0.97)，敏感度和特異度分別為89.7%(95%CI78.8%～96.1%)和90.0%(95%CI78.2%～96.7%)，見圖1。

2.4Kaplan-Meier曲線 中位隨訪期為27(18～33)個月。截至隨訪終點，共有58例發生腸梗阻復發，中位腸梗阻復發期為30個月。見圖2。

表2 二元Logistic回歸明確影響老年精神障礙患者腸梗阻復發的危險因素

圖1 腸梗阻復發風險模型 預判患者腸梗阻復發的ROC曲線

圖2 腸梗阻復發Kaplan-Meier曲線

3 討 論

便秘、腸梗阻等消化道癥狀是服用精神類藥物人群常見的癥狀。既往研究顯示，此類人群中有高達33.3%～60.0%的患者存在便秘癥狀〔3〕。老年精神障礙人群中急性腸梗阻發病較急，且病情常易反復，給患者和家庭帶來巨大痛苦。此外，由于多數患者常規服用抗精神類和鎮靜藥物，對疼痛等感知能力下降，故而發病早期臨床癥狀不典型，增加了診療難度。此外，既往有關此類人群腸梗阻的發病及復發的危險因素研究甚少。本研究中58例在中位隨訪期21個月內出現腸梗阻復發，復發比例高達53.7%，明顯高于普通人群腸梗阻的復發比例〔4,5〕。推測其可能原因包括本研究所納入的人群為老年患者且需長時間服用多種精神類藥物。劉春英等〔6〕研究發現，服用抗精神類藥物5年以上的患者并發腸梗阻較為常見。

本研究結果提示，患者年齡是腸梗阻復發的危險因素，與既往報道相類似。老年患者肌肉功能下降，活動量顯著下降，導致胃腸蠕動減弱〔7〕。傅正闖等〔8〕發現雖然精神分裂癥好發于青少年，但合并腸梗阻主要發生于40歲以上中老年人群。本團隊之前針對精神分裂癥患者的研究提示，高齡是發生急性腸梗阻及術后出現并發癥的危險因素〔9〕。Kitahata等〔10〕回顧性分析發現，高齡可增加精神分裂癥患者腸梗阻復發的風險。這些均提示在臨床工作中需對精神障礙合并腹痛的老年患者加以注意。

本研究提示，患者精神障礙年限越長，其腸梗阻復發的風險越高。黃春艷〔11〕發現，病程是精神分裂癥患者并發急性腸梗阻住院的獨立危險因素。目前有關精神障礙年限如何影響腸梗阻復發的具體機制尚不明確，推測可能與長病程所致的藥物積累有關。實際上，已有研究表明，奧氮平及第一代抗精神病均可導致腸道蠕動減慢，顯著增加患者便秘和腸梗阻風險〔12〕。劉爽〔12〕研究發現，服用奧氮平及用藥時常超過5年均是精神分裂癥患者腸梗阻的獨立危險因素。需要指出的是，本研究中雖然服用精神病類藥物時間在單因素分析中有統計學意義，但在多因素分析中因其與患者精神障礙年限顯著相關而未被納入最后的風險模型中。存在既往腹部手術史的患者腸梗阻更易復發，與相關研究結論一致〔13,14〕。綜合患者年齡、病程及既往腹部史這3個因素，本文構建了腸梗阻復發風險模型，并利用ROC曲線證實了該模型的預測效能。

本研究的不足之處：一是回顧性研究，存在的偏移可能會影響研究結論；二是本文為單中心研究，所得結論尚需多中心驗證和推廣；最后，影響腸梗阻復發的因素較多。如所服用的抗精神藥物的具體劑量可能也會影響腸梗阻的復發〔15〕。鑒于本文為回顧性分析，尚無法對此類危險因素加以驗證。