老年中、高危肺栓塞肺動脈壓力變化趨勢及其與預后的相關性

李佩佩 馬耿 齊娜 王金榮 崔朝勃

(哈勵遜國際和平醫院 1呼吸與危重癥醫學科，河北 衡水 053000；2消化內科；3重癥醫學科)

肺栓塞(PE)是指肺外的栓子經靜脈系統回流到右心，在肺動脈中堵塞而引起的以肺循環障礙為基礎的一系列臨床病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，是心血管死亡的第三大常見原因〔1,2〕。PE已被證實是新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)感染的后遺癥之一，COVID-19患者發生PE的風險大大增加，特別是老年患者〔3～5〕。而對于中高危PE患者，死亡率是低風險患者的10倍以上，30 d內死亡率>10%，因此應在早期進行快速、準確的預后風險評估，以便在遵循指南的前提下對患者及早制定更加個體化的治療方案，從而降低病死率〔6,7〕。超聲心動圖具有時效性強、價格低廉、操作簡便、安全無創的特點，對PE病情嚴重程度具有一定評估價值〔8〕，本研究旨在探討超聲估測老年中、高危PE肺動脈壓力變化及其對PE預后的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性收集2018年9月至2020年9月在哈勵遜國際和平醫院呼吸與危重癥醫學科診斷為PE的高危組和中危組120例，年齡64～87歲，平均(73.22±11.22)歲，其中高危組60例，中危組60例。納入標準：①參照2018年中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》〔9〕中的診斷標準，經CT肺動脈造影(CTPA)確診的新發PE患者；PE高危組：存在低血壓或休克、影像學提示存在右心功能不全〔超聲符合：右心室擴張、右心室游離壁運動幅度減低、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)減低<17 mm〕、實驗室指標提示心臟生物學標志物〔肌鈣蛋白(cTn)I和腦鈉肽(BNP)〕升高或正常；PE中危組：無休克或低血壓、影像學提示右心功能不全、心臟生物標志物升高或正常；②年齡≥60歲；③患者及其家屬知情同意。排除標準：①PE合并出血性疾病者；②PE合并基礎肺疾病者(慢性阻塞性肺疾病、間質纖維化等)；③慢性肺動脈高壓者；④心肌梗死者；⑤慢性心功能不全者；⑥心律失常者；⑦其他原因所致右心衰竭者。

1.2治療方法 對PE-高危組溶栓后和中危組抗凝后24、48、72 h，7 d，1個月、3個月分別行超聲心動圖檢查，動態評估心功能及肺動脈壓變化趨勢，同時觀察癥狀體征、血清標志物變化情況。溶栓藥物：尿激酶2萬U/kg，持續靜脈滴注2 h；抗凝藥物：依諾肝素鈉注射液1 mg/kg，皮下注射1次/12 h。

1.3觀察指標 ①超聲觀察指標：三尖瓣最大反流速度(TRV)、TAPSE、下腔靜脈內徑(IVCD)、左室舒張期E峰(Em)和左室舒張期A峰(Am)。②主要癥狀：胸痛、咯血、下肢腫脹或疼痛、淺靜脈擴張。③主要體征：脈搏、血壓、血管雜音、心臟增大、三尖瓣區雜音、下肢靜脈曲張、腓腸肌壓痛。④輔助檢查： pH、氧分壓(PaO2)、BNP、cTnI的變化情況。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行重復測量比較及多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1高危組與中危組超聲觀察指標比較 高危組溶栓后24、48、72 h，7 d，1、3個月TRV和溶栓后24、48、72 h，7 d，1個月IVCD顯著高于中危組，TAPSE顯著低于中危組(P<0.05)，見表1。

2.2不同預后PE患者臨床資料比較 治療期間，死亡36例，存活84例。死亡組TAPSE顯著低于存活組(P<0.05)，BNP、cTnI、TRV、IVCD水平顯著高于存活組(P<0.05)，三尖瓣區雜音、下肢靜脈曲張比例顯著高于存活組(P<0.05)，見表2。

表1 高危組與中危組超聲觀察指標比較

表2 不同預后PE患者臨床資料比較

續表2 不同預后PE患者臨床資料比較

2.3PE預后的多因素分析 經Logistic回歸模型進行多因素分析，以患者預后為因變量(存活=0，死亡=1)，以表2中差異有統計學意義的三尖瓣區雜音(無=0，有=1)、下肢靜脈曲張(無=0，有=1)、BNP、cTnI、TRV、TAPSE、IVCD作為自變量；多因素分析結果顯示，BNP、cTnI水平較高，TRV較快，TAPSE較低是PE患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 PE預后的多因素分析

3 討 論

PE 常見臨床表現有氣喘、呼吸困難、暈厥、胸痛、咯血等，典型癥狀為胸痛、呼吸困難、咯血“三聯征”〔10〕。隨著對PE診斷意識的不斷提高及風險評估的完善，使得其檢出率有所提高，早期治療使短期死亡風險改善，但遠期預后仍不容樂觀〔11〕。PE常會引發心功能改變，相關機制為肺動脈血管受栓子阻塞，神經、體液因素改變致使肺動脈痙攣、肺循環阻力增大及相應的肺動脈壓增高，引起右心室代償反應，可導致肺源性心臟病，使得右心肥厚，室間隔移位，間接導致左心室功能損害〔12〕。超聲心動圖因其無輻射、操作便捷、重復性好，廣泛應用于臨床一線工作中，指導臨床診療〔13〕。本研究發現，超聲心動圖動態評估心功能及肺動脈壓力變化趨勢，能夠準確反映PE早期治療效果。

本研究結果顯示，BNP、cTnI水平較高、TRV較快、TAPSE較低是PE患者預后不良的獨立危險因素，與周旭等〔14〕研究結果相似。已有研究〔15〕指出PE患者右心室后負荷增加時，室壁張力增高導致 BNP 水平升高，BNP 升高水平與右心功能不全和血流動力學紊亂嚴重程度有關，BNP 參與PE的危險分層，是評估PE預后的指標，本研究再次證實BNP水平較高患者更易預后不佳。cTnI 是心肌損害的特異性標志物，在急慢性心肌缺血和超負荷條件下可從壞死的心肌細胞中釋放，近年來研究顯示其濃度升高也與急性PE的院內死亡率有關〔16〕，本研究也證實cTnI是死亡事件的預測因子。左室構型改變通過室間隔或心包引起右心室構型改變，影響右心功能，20%～40%右室收縮壓及輸出量由左心室收縮產生；左心容量負荷加大有可能使右心后負荷增加，進而造成右心室腔和三尖瓣環擴張，造成三尖瓣反流〔17〕。本研究發現TRV較快是PE患者預后不良的獨立危險因素。

TAPSE能簡便、快捷評估右心室收縮功能，可以預測特發性肺動脈高壓的疾病嚴重程度〔18〕。本研究發現TAPSE較低是PE患者預后不良的獨立危險因素，同時國外學者也指出，TAPSE<16 mm與住院死亡率有獨立關聯〔19〕。

綜上，BNP、cTnI水平較低、TRV較慢、TAPSE較高的PE患者預后更佳，反之則應及時干預，以降低死亡風險。