兩種不同入路髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關節置換術中鎮痛效果

馬行軍 陳慧娟 王小鋒 蔡寧

(阜陽市人民醫院麻醉科，安徽 阜陽 236000)

隨著中國逐步步入老齡化社會，關節退變、骨關節炎和骨折也隨之大量困擾著老年患者〔1〕。全髖關節置換術(THA)是目前治療髖關節退變和骨折的最有效方法，但目前術后常伴隨著嚴重的創傷和疼痛〔2〕。老年患者常患有高血壓、糖尿病等慢性疾病，缺乏有效的疼痛管理措施會延遲患者的康復情況，影響患者術后功能鍛煉并增加肺部感染、心腦血管意外等術后并發癥的發生率〔3〕。因此，有效的THA麻醉止痛對改善老年患者臨床預后有積極和重要的意義。近年來，超聲引導下的神經阻滯被廣泛應用于麻醉鎮痛中，取得了良好的臨床效果，可減輕患者術后疼痛，減少術后阿片類藥物使用量，提高患者治療滿意率，促進術后恢復速度〔4〕。而超聲引導下的髂筋膜阻滯不僅是THA患者術后鎮痛的一種有效方法，可有效緩解術后疼痛且操作較為簡便，而且隨著超聲技術的發展，超聲的實時解剖定位可使得髂筋膜阻滯的成功率進一步增高〔5〕。然而傳統上超聲引導下的髂筋膜阻滯采取水平腹股溝入路進行髂筋膜阻滯的方法仍存在不足，如阻滯時間有限，阻滯作用消退后容易出現劇烈的反射性疼痛等〔6〕。目前有研究報道超聲引導下垂直腹股溝入路行髂筋膜阻滯的方法，且取得了良好的鎮痛效果〔7〕。本研究旨在分析兩種不同入路對髂筋膜阻滯效果的影響，對比垂直和水平腹股溝入路行髂筋膜阻滯在老年THA中的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取阜陽市人民醫院2019年1月至2021年3月行單側THA的老年患者86例，其中男49例，女37例，年齡60～84歲。納入標準：患者行單側THA；年齡≥60歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：患者凝血功能障礙；患有嚴重心腦血管疾病或糖尿病；患有精神系統疾病；患有周圍神經疾病；患有惡性腫瘤；患有感染性疾病；有麻醉藥物過敏史者。使用隨機數字表法將患者分垂直組44例，水平組42例。所有患者經術前麻醉醫師訪視，并詳細告知患者及家屬麻醉細節、風險及結局，并簽署相關麻醉知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審查和批準。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者術前禁食禁水6 h及以上。進入手術室后，常規開通靜脈通道，并監測心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度，并予以常規鼻導管吸氧，流量設置為2 L/min。患者體位取仰臥位，雙下肢外展外旋15°。使用超聲高頻探頭進行超聲引導，垂直組采用垂直腹股溝入路進行髂筋膜阻滯，水平組采用水平腹股溝入路進行髂筋膜阻滯。兩組神經阻滯麻醉劑均使用濃度為0.25%的羅哌卡因30 ml。垂直組：超聲探頭置于腹股溝韌帶外1/3點下方2 cm處，在矢狀位下觀察髂腰肌的形態。取22G穿刺針沿超聲成像平面與皮膚呈向內、向上、向后30°角插入，針尖逐層穿刺直到到達髂腰肌表面。回抽未見氣體和血后，注入生理鹽水2 ml，觀察髂筋膜間隙擴張情況。如果生理鹽水擴散并擴張間隙效果良好，則緩慢注入濃度為0.25%的羅哌卡因30 ml，進一步擴大髂筋膜周圍空間。隨后，將探頭平面旋轉為側位，觀察患者局麻藥的擴散情況。 水平組：超聲探頭水平放置腹股溝韌帶中點下方2 cm處，觀察髂恥弓筋膜。直至可見深部三角形結構并呈高回聲的股神經。將穿刺針沿超聲波平2 ml，觀察擴張情況。如果液體正常擴散并擴張間隙，則緩慢注入濃度為0.25%的羅哌卡因30 ml。

確認神經阻滯效果有效后，變換患者體位為側臥位，患肢朝上，在腰椎2～3間隙處進行穿刺腰麻，予濃度為10%的葡萄糖1 ml混合濃度為1%的羅哌卡因1.5 ml緩慢推注。隨后轉換患者體位為仰臥位，麻醉平面控制在T8～T10。患者術后采用靜脈自控鎮痛(PCIA)，鎮痛配方采用舒芬太尼2 μg/kg，并加生理鹽水稀釋至100 ml，背景流速設定為2 ml/h，鎖定時間為10 min，每次按壓注射參數設置為2 ml/次。并一次性予昂丹司瓊8 mg以預防惡心及嘔吐。

1.3觀察指標 采用臨床常用的視覺模擬評分(VAS)評估患者術后疼痛程度，評分范圍0～10分，0分表示患者無痛，10分表示患者難以忍受的劇烈疼痛。采用獨立的麻醉醫師分別記錄患者術后4、8、12、24、36 h的VAS。記錄并比較術后兩組PICA中舒芬太尼使用總量。觀察并記錄兩組術后麻醉不良反應情況，如惡心、嘔吐、低血壓(收縮壓<90 mmHg)、低血氧(血氧飽和度<90%)。記錄并比較術后24 h兩組麻醉滿意度評分，評分0～3分，0分為非常不滿意，1分為基本滿意，2分為滿意，3分為非常滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后不同時間VAS對比 術后4、8、12、24 h，垂直組VAS顯著低于水平組(P<0.001)。術后36 h兩組VAS無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時間VAS對比分)

2.2兩組PCIA中舒芬太尼總使用劑量對比 垂直組PCIA中舒芬太尼總使用量〔52.24±5.87)μg〕顯著少于水平組〔(56.46±7.41)μg；t=3.485，P=0.007〕。

2.3兩組術后不良反應情況對比 垂直組不良反應發生率(20.45%，惡心6例、嘔吐3例)與水平組(21.43%，惡心8例、嘔吐1例)無統計學差異(χ2=0.024，P=0.786)。

2.4兩組術后24 h麻醉滿意度評分對比 術后24 h，垂直組麻醉滿意度評分〔(2.78±0.54)分〕顯著高于水平組〔(2.31±0.41)分；t=5.428，P<0.001〕。

3 討 論

全髖關節術后急性且劇烈的疼痛可導致老年患者不良情緒，造成患者術后早期活動愿望延遲，從而造成髖關節周圍攣縮和粘連，導致手術效果差〔8〕。而老年患者常并發多種心、腦、肺基礎疾病，術后疼痛增加了器官功能障礙的風險，顯著延長了患者住院時間及康復時間，并增加了再次入院概率〔9〕。因此為促進老年患者的快速康復，需對老年患者THA患者圍術期進行良好的疼痛管理。目前作為多模式鎮痛中的重要組成部分之一的周圍神經阻滯麻醉，已通過與PCIA結合在THA圍術期鎮痛中顯示出良好的臨床效果〔10,11〕。髖關節支配神經來源復雜，感覺神經前方主要源于股神經和閉孔神經，后方主要來源于臀上神經和部分坐骨神經〔12〕。如果對髖部進行區域完全鎮痛，需要使用大量局部麻醉藥阻斷所有腰骶叢附屬神經，這會大大增加局麻藥中毒和穿刺損傷的風險〔13〕。而THA后疼痛主要源于髖關節囊疼痛及手術切口痛，主要受股神經和股外側皮神經支配〔13〕。超聲引導下行髂筋膜阻滯是近年來臨床上興起的一種新型鎮痛方案，可對大腿前外側區提供良好的鎮痛作用，可有效緩解THA后疼痛，提供良好的鎮痛效果〔14〕。

在髖關節周圍解剖中，存在一個潛在間隙被稱為髂筋膜腔，位于髂筋膜和髂腰肌之間，中間走行者股外側皮神經、股神經和閉孔神經〔15〕。相比于股神經阻滯，髂筋膜阻滯可更好地對股外側皮神經產生阻滯作用。然而傳統水平于腹股溝入路方案由于受制于注射方向和間隙體積，麻醉藥易于擴散至內側對股神經進行阻滯，而難以擴散到近端腰叢，從而使得髖關節手術鎮痛效果不足〔10〕。此外由于THA的手術切口常位于大腿后外側，充分阻滯股外側皮神經可有效減輕患者的術后疼痛程度。股外側皮神經通常從髂前上棘的腹股溝內側韌帶處下行至大腿前外側，但臨床上股外側皮神經走行常存在解剖變異，部分患者可能提前分出神經分支，從而使得從水平于腹股溝方向注射麻醉藥難以阻滯早發的突變分支，造成鎮痛效果減小〔16〕。為充分麻醉股外側皮神經及其分支，近年來有研究提出一種新的髂筋膜阻滯入路，即垂直腹股溝入路，可顯著減少THA術中及術后阿片類鎮痛藥的使用量〔10〕。

本研究結果與相關研究報道相符〔13〕，即改良后的垂直腹股溝入路行髂筋膜阻滯可以達到更良好的手術后鎮痛效果，同時可減少術后舒芬太尼鎮痛藥的應用劑量，增加患者麻醉滿意度，且新的多模式鎮痛具有較高的安全性。

本研究也存在一定不足：本研究樣本量有限，結果可能有一定偏倚。而且研究中使用30 ml局麻藥行神經阻滯雖取得了良好的鎮痛效果，但局麻藥使用劑量仍可繼續優化，可進一步探索其最佳用量。

綜上，相比于水平腹股溝入路，超聲引導下的垂直腹股溝入路行髂筋膜阻滯可提供更好的老年THA后鎮痛效果，且有助于減少術后舒芬太尼使用量，提高患者麻醉滿意度，且具有較高的安全性。