老年患者全身麻醉不良事件危險因素

王瓏 王宏 李凌翔

(1河西學院附屬張掖人民醫院麻醉科，甘肅 張掖 734000；2張掖市第二人民醫院麻醉科)

全身麻醉的主要目的是用以確保所有患者在接受臨床嚴重損傷性操作過程中無意識，抑制潛在的有害血流動力學反應〔1〕。但全身麻醉本身同樣屬于損傷性臨床操作，會引起諸多不良反應，加重患者所承受的負擔〔2〕。全身麻醉與患者臨床轉歸存在顯著相關性〔3〕。麻醉不良事件的發生，可能會導致患者永久性損傷，加重原有疾病，影響治療效果等〔4,5〕。有研究指出，老年患者在所有群體中屬于麻醉不良事件高發人群〔5〕。這可能與老年患者基礎疾病復雜，對損傷性操作和應激反應耐受力差有關。針對老年患者，篩選麻醉不良事件獨立危險因素，可以為臨床預防性干預提供依據。本研究擬回顧性分析老年全身麻醉手術患者麻醉不良事件伴危險因素。

1 資料與方法

1.1病例選取 選取2012年1月至2015年12月在河西學院附屬張掖人民醫院進行全身麻醉手術的老年患者1 749例。入組標準：(1)患者行全身麻醉手術治療；(2)手術為擇期手術。排除標準：(1)病例資料缺失且無法溯源補充；(2)患者3個月內存在多次手術史；(3)手術過程中更換麻醉方式。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2麻醉不良事件判斷標準 本研究全身麻醉不良事件判定參照中國醫院協會關于醫療安全(不良)事件標準，包括：(1)麻醉事故；(2)麻醉差錯；(3)麻醉意外；(4)麻醉并發癥。1 749例患者中，118例為全身麻醉不良事件。

1.3觀察指標 記錄患者病例資料，包括年齡、性別、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、體重指數(BMI)、既往病史〔慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)病史、哮喘病史、高血壓史、糖尿病史、心血管病史、腦血管病史〕、手術時間、術中失血量、術中入液量、術中輸血量、術中尿量及鎮靜藥物等。

1.4統計學分析 使用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1麻醉不良事件分類 118例麻醉不良事件中，呼吸系統不良事件最多〔73例(61.86%)〕，循環系統次之〔41例(34.75%)〕，無操作損傷相關不良事件，其他4例(3.39%)。

2.2麻醉不良事件發生時段 118例麻醉不良事件中，麻醉蘇醒階段發生的病例最多〔47例(39.83%)〕，麻醉維持階段次之〔40例(33.90%)〕，術后恢復階段17例(14.41%)，麻醉誘導階段13例(11.02%)，術前誘視階段1例(0.85%)。

2.3臨床因素比較 不良事件組平均年齡大于無不良事件組，差異有統計學意義(P<0.001)；不良事件組ASA Ⅰ級患者比例低于無不良事件組，Ⅲ級患者比例高于無不良事件組，差異有統計學意義(P<0.05)；不良事件組有高血壓史、糖尿病史、心血管病史、腦血管病史患者比例均高于無不良事件組，差異有統計學意義(P<0.05)；不良事件組手術平均時間較無不良事件組長，平均術中失血量較無不良事件組多，差異有統計學意義(P<0.001)。兩組性別、BMI、慢阻肺病史、哮喘病史、術中輸血量、術中入液量、術中尿量、鎮靜藥物、術后疼痛無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床因素比較

2.4麻醉不良事件危險因素篩選 不良事件發生118例(不良事件發生=1)，未發生不良事件1 631例(未發生不良事件=0)。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、ASA Ⅲ級、高血壓史、手術時間延長、術中失血量增加是老年患者全身麻醉不良時間的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

全身麻醉對手術患者的臨床結局具有重要影響。有研究表明，吸入麻醉暴露與結直腸癌術后復發風險增加有關，認為在結直腸癌手術中，吸入麻醉的免疫調節作用可能為轉移形成創造有利環境，導致復發風險增加〔6〕。還有研究指出，30%的手術患者在麻醉之后會出現術后認知功能障礙〔7〕。但目前還沒有觀察到麻醉藥之間明顯的差別，麻醉毒性的致病作用尚不清楚。麻醉與神經心理檢查記錄的損傷沒有任何關系，損傷可能是亞臨床變化〔7〕。全身麻醉和局部麻醉對手術引起的應激反應不同。研究顯示，在接受全身麻醉的13.3%患者和接受局部麻醉的4.7%患者中觀察到心臟事件在多變量分析中，全身麻醉與不良心臟事件相關，全身麻醉可以顯著增加心臟不良事件發生風險〔3〕。

目前麻醉不良事件危險因素的相關研究較少，部分危險因素尚不明確。篩選獨立危險因素可以為預先臨床干預，為降低不良事件發生風險提供決策依據。老年患者基礎疾病復雜，應激反應耐受性差，發生麻醉不良事件的風險顯著高于其他年齡段，本研究中，全身麻醉不良事件發生率為6.75%，呼吸系統不良事件發生率為4.17%，循環系統率為2.34%，與既往研究結果基本相符〔8,9〕。黃勇等〔8〕研究顯示，全身麻醉術后呼吸系統不良事件的發生率為4.52%；陳睿等〔9〕研究顯示，呼吸系統不良事件發生率約為循環系統的2倍。本研究僅針對老年患者，但不良事件發生率與全年齡段患者的發生率相差不多。這可能與老年患者基礎疾病復雜，是麻醉不良事件高占比人群有關。本研究還發現，在麻醉維持階段和麻醉蘇醒階段，不良事件發生率較高，與焦峰等〔10〕研究結果一致。

本研究發現，年齡、ASA Ⅲ級、高血壓史、手術時間延長、術中失血量增加是老年患者全身麻醉不良事件的獨立危險因素。有研究將基本人口學特征、ASA分級和Mallampati評分及病變部位、病變和手術類型等臨床變量納入麻醉不良事件發生危險因素的分析中，指出發生不良事件的患者心率較高，不良事件組和無不良事件組的術后恢復時間相當，在所有臨床變量中，只有手術操作時間與不良事件的發生有關〔11〕。隨著基于雙頻指數的腦電圖監測器的發展，現在臨床麻醉師可以使麻醉深度個體化，使用雙頻指數作為麻醉深度的量度。薈萃分析顯示，與深度麻醉相關的死亡率增加了21%〔12〕。有研究進一步指出當血壓也較低時，深度麻醉和并發癥之間的關系更強〔13〕。但是一項涉及7個國家的73個臨床中心的大型隨機對照研究否定這一結論，該研究證實，麻醉深度與患者術后并發癥風險增加和1年死亡率均不相關〔14〕。有研究認為，在排除相關協變量之后，麻醉醫師術中更換、交接工作與患者全因死亡、并發癥發生等術后不良結局無關〔15〕。

本研究仍然存在一些缺陷。一是樣本量少，需要擴大樣本量進一步驗證；二是本研究屬于回顧性病例分析，對研究結論的支持效力劣于隨機對照的前瞻性研究；三是本研究納入的臨床變量不夠充足，僅局限于病例臨床資料。