多種指標聯合檢測對老年高血壓早期腎損害的診斷價值

王鋒 巫大偉 陳亞新

(合肥市第三人民醫院全科醫學科，安徽 合肥 230022)

對于老年高血壓〔1，2〕患者而言，早期高血壓腎損害并不出現典型臨床不適癥狀，腎功能常規檢查識別并不靈敏。血清同型半胱氨酸(Hcy)和尿微量清蛋白/肌酐比(ACR)均為評價早期腎功能損害的敏感標志物，近年相關研究報道均證實了Hcy和ACR在診斷早期高血壓腎損害方面的臨床價值〔3〕，而對于老年高血壓患者而言，引入血壓相關評估指標間接評估、識別腎功能損害更有助于高血壓腎損害的防治。動態血壓監測是評估血壓真實狀態的良好方法，且可用于高血壓靶器官損害的預測〔4〕。脈壓差是評估小動脈硬化的常用指標，與高血壓腎病的發生、發展密切相關，但該指標容易受多種因素的影響。脈壓指數(PPI)在反映血管硬化方面的效果良好，關于其與老年高血壓腎損害的相關研究報道并不多。本研究旨在探究血清Hcy、尿ACR聯合PPI診斷老年性高血壓腎損害的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年12月合肥市第三人民醫院老年病科收治的原發性高血壓伴早期腎損害住院患者100例，病程5～12年，所有病例符合2018年《中國高血壓防治指南2018年修訂版》〔5〕的診斷標準。100例患者中男68例，女32例；平均年齡(65.2±2.76)歲；根據尿檢結果分為尿蛋白陽性組(n=56)和尿蛋白陰性組(n=44)，對照組(n=50)為同期本院門診健康體檢者，其中男26例，女24例；平均年齡(63.8±4.36)歲；所有研究者無2型糖尿病、高脂血癥、冠心病等基礎疾病，本研究已經本院醫學倫理委員會批準通過。陽性組納入標準〔6〕：(1)高血壓病史≥3年，血壓持續大于140/90 mmHg；(2)出現尿蛋白(+)、血肌酐升高、內生肌酐清除率下降等早期腎功能損害表現〔7,8〕；(3)年齡60～80歲。排除標準：(1)高血壓合并有其他組織器官并發癥者；(2)存在原發性腎小球疾病、繼發性高血壓、自身免疫病等情況；(3)存在意識或表達障礙者。

1.2標本采集 入組當天上午8∶00采集研究對象空腹血測定血清Hcy，同時隨機留晨尿5 ml用于測定尿ACR。血清Hcy試劑由安徽瑞邦生物科技有限公司提供，檢測儀器為西門子ADVIA2400全自動生化分析儀，尿檢儀器尿ACR試劑和儀器同樣由安徽瑞邦生物科技有限公司提供。

1.3動態血壓監測 所有入組患者當日行24 h動態血壓監測，間隔0.5 h間斷充氣測量1次，獲取24 h收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，PPI=(24 h SBP-24 h DBP)/24 h SBP。

1.4血清Hcy及尿ACR診斷高血壓早期腎損害判定標準 高血壓腎損傷的診斷指標為血清Hcy>15 μmol/L及尿ACR>30 mg/g〔9,10〕，上述指標任一結果陽性即可明確診斷。

1.5統計學處理 應用SPSS23.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。單獨指標檢測做受試者工作特征(ROC)曲線，聯合指標檢測建立二項Logistic回歸方程，比較曲線下面積(AUC)，根據最大Youden指數得出最佳診斷臨界值。

2 結 果

2.1各組檢測指標對比 陽性組和陰性組血清Hcy、尿ACR及PPI均明顯高于對照組(P<0.05)，且陽性組與陰性組各指標對比有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 各組檢測指標對比

2.2各組血清Hcy及尿ACR陽性率對比 陽性組與B、C兩組血清Hcy及尿ACR陽性率對比差異有統計學意義(P<0.05)，陰性組血清Hcy陽性率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 各組血清Hcy、尿ACR陽性率對比〔n(%)〕

2.3各單項指標及聯合檢測對高血壓早期腎損傷的效能分析 二項Logistic回歸模型和ROC分析構建血清Hcy、尿ACR及PPI聯合診斷模型，結果顯示聯合診斷模型的診斷效能顯著優于單項檢測(P<0.05)。臨床影響曲線結果顯示血清Hcy、尿ACR及PPI聯合診斷模型的預測效能非常理想，見圖1、圖2、表3。

圖1 各指標單獨檢測和聯合檢測診斷 高血壓腎損害的ROC曲線

圖2 血清Hcy、尿ACR及PPI聯合診斷模型臨床影響曲線

表3 各單項指標及聯合檢測對高血壓性腎損害的診斷效能對比

3 討 論

病理改變主要與腎小球內壓升高、血管內皮細胞損傷、腎血管狹窄、局部炎癥反應、系膜增生等因素有關〔11〕。及早發現和診斷高血壓腎損害是防治高血壓終末期腎病的主要舉措。同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，主要通過腎臟被降解和排泄，已有研究證實血清同型半胱氨酸是心腦血管疾病的獨立危險因素〔12〕，血清Hcy水平異常升高可見于高血壓、糖尿病及腎功能不全者〔13〕。從代謝角度分析，血清Hcy主要通過腎臟排泄，當高血壓腎損傷發生早期便可出現腎小球內壓的升高和局部血管內皮細胞的損傷，引發局部微循環障礙和微小血管病變〔14〕，嚴重影響血清Hcy的正常代謝，導致血液中Hcy水平異常升高，故血清Hcy可作為高血壓早期腎損害診斷的敏感指標之一。尿微量白蛋白是評價早期腎損害的重要標志物，但該指標容易受到尿量、體液稀釋等因素的影響。尿肌酐是評價腎功能的又一重要指標，其與尿量、腎小球濾過率之間存在良好相關性，且在早期腎輕度損傷時其排泄不會受到影響，故可應用尿肌酐校正尿量、體液稀釋對尿微量白蛋白的影響，故本研究選用尿ACR評估尿蛋白排除情況，診斷高血壓早期腎損害。動態血壓監測可以反映老年高血壓患者的血壓真實水平，同時用于預測靶器官損害〔15〕，近年國內外基于動態血壓監測開展了諸多關于高血壓靶器官損害和心腦血管意外事件的預測研究，多數研究證實高血壓患者的靶器官損害風險與24 h動態血壓之間呈正相關關系〔16,17〕。同時，老年高血壓患者病程日久，血管內皮功能相對較差，將動脈血壓監測指標納入高血壓腎損害預測評估較為合理。本研究中納入了動態脈壓指數這一指標，該指標可以較為準確地反映血管順應性和血管硬化程度，與脈壓差相比不容易受到外周血管阻力、心室射血速率等因素的影響，故更適合用于高血壓早期腎損害的預測和診斷。

本研究結果與李蓓等〔18〕、練小芬等〔19〕研究報道的診斷敏感性結果基本一致，但診斷特異性結果相差較大，這種差異考慮與老年高血壓的發病特點、基礎疾病及不同老年高血壓腎損害患者的病情進展存在個體化差異有關。老年群體中代謝綜合征(MetS)的患病率較高，已有研究證實MetS患者可出現腎小管萎縮、腎間質纖維化等病理性改變，這些改變可引發氧化應激和內皮功能紊亂，加速腎功能惡化〔20〕，即代謝性因素可能為血清Hcy和尿ACR診斷效能的混雜因素。本研究首次就PPI診斷老年早期高血壓腎損害的效能進行了分析，盡管診斷敏感性不高，但仍具有一定的診斷效能。而多指標聯合ROC分析結果證實了血清Hcy、尿ACR及PPI聯合診斷可提高老年高血壓患者早期腎損害的診斷價值，提高診斷準確性，并將血清Hcy、尿ACR診斷高血壓腎損害的診斷閾值進一步提前，這對于早期預防和干預老年高血壓腎損害具有積極意義，同時提示在防治老年高血壓腎損害的同時應注意控制PPI指數。

綜上，血清Hcy、尿ACR及PPI聯合診斷可提高老年高血壓患者早期腎損害的診斷價值，同時建議對老年高血壓患者進行早期PPI檢測和干預。