基于互聯網+的醫養結合管理模式在老年糖尿病患者中應用效果

顧曉燕 周琳 由慧敏

(廣州醫科大學附屬第五醫院內分泌科，廣東 廣州 510700)

隨著人口老齡化及經濟水平發展，糖尿病患病率逐年提高，2019年我國≥65歲的糖尿病患者約3 550萬，占全球老年糖尿病患者總數量的1/4〔1〕。養老機構已成為老年人健康服務重要組成部分，然而老年糖尿病患者伴隨著更多并發癥，存在自我管理能力差、低血糖風險高等問題，且在血糖管理、藥物選擇方面有其特殊性〔2〕，如何提高養老機構糖尿病患者生存質量成為管理難點。隨著互聯網技術的快速發展、醫療改革的不斷深入，移動應用程序的開發和可穿戴設備的不斷涌現，在養老機構實施基于通信技術的老年患者綜合服務模式顯出良好的前景〔3,4〕，針對老年糖尿病患者的管理成為熱點。本研究探討基于互聯網+的醫養結合管理模式在老年糖尿病患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 采取便利抽樣法，于2020年5月至2021年7月選取廣州黃埔區老人院機構的100例研究對象。其中一所養老機構的患者為對照組，另一所為干預組。干預組男30例，女22例；年齡60～85歲，平均(75.20±6.81)歲；體重指數(BMI)16.43～31.54 kg/m2，平均(22.63±5.17)kg/m2；合并高血壓43例。對照組男28例，女20例；年齡60～84歲，平均(74.91±5.64)歲；BMI 16.52～30.75 kg/m2，平均(23.08±4.77)kg/m2；合并高血壓40例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過廣州醫科大學附屬第五醫院倫理委員會審查。納入標準：①根據2021版中國老年糖尿病診療指南診斷為糖尿病；②居住時間≥3個月，且將長期居住在養老機構；③神志清楚，語言表達清晰，有自理能力；④病情穩定；⑤患者知情同意，自愿參與研究。排除標準：①存在精神認知障礙，無法正常交流；②存在嚴重的心功能不全、惡性高血壓、終末期腎臟病、腦卒中等病變；③無法配合研究實施的干預措施；④正在服用激素或免疫抑制劑；⑤正在接受其他臨床研究。剔除標準：①配合度低，資料獲取不完整；②研究過程中自愿主動退出研究；③因各種其他原因無法繼續參與研究。

1.2干預方法：對照組按照常規診療模式進行管理。安排專職醫務人員給予患者及其照護者糖尿病健康教育指導，定期舉辦糖尿健康教育活動。

干預組采用基于互聯網+的醫養結合管理模式。該模式采用文獻分析法、半結構化面對面訪談及Delphi專家咨詢法構建。半結構式訪談是與養老機構老年糖尿病患者、養老機構管理者及內分泌科醫護人員進行，初步明確基于“互聯網+的醫養結合管理模式”框架及其基本內容；采用Delphi專家咨詢法的專家為綜合醫院內分泌科、老年醫學科、全科醫學、社區醫院管理、公共衛生等領域的專家，通過2輪專家咨詢，對專家意見進行分析、整理，在意見趨于一致后，最終修訂模式內容。(1)成立管理小組。主要包括：內分泌科醫生，糖尿病專科護士，老年醫學科醫生、營養科醫生、康復科醫生及養老機構管理者等醫務人員；(2)開展健康宣教。管理小組對受試者至少開展1次面對面健康宣教，宣教內容主要包括糖尿病疾病知識，治療措施及自我管理要點等。宣傳對象為患者及其照顧者、社區醫務人員，使其正確了解疾病相關知識，每次宣教時間≥30 min。建立微信群，定期推送糖尿病科普知識，對微信群中患者咨詢健康相關問題12 h內解答；(3)強化血糖監管。養老機構配置血糖檢測儀，由課題組免費投放，每周床位醫生根據患者血糖控制情況，調整血糖管理處方。指導患者學會血糖監測方法，講解注意事項；(4)老年糖尿病智慧化醫養結合管理小組每月負責對養老機構糖尿病診療質量進行質控，質控內容主要包括養老機構老年糖尿病患者血糖達標率，低血糖等不良事件發生率等。

1.3觀測指標 (1)測量患者的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。(2)使用糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)〔5〕評價干預前后自我管理行為。該量表包括飲食、運動、血糖監測、足部保健、用藥行為。每個條目按0～7分來計分，總分0～77分，得分越高說明自我管理能力越好，量表的Cronbach α系數為0.62。(3)使用糖尿病痛苦量表(DDS)〔6〕評價患者干預前后的痛苦程度。量表由情感負擔(EB)、與醫生相關的痛苦(PD)、與生活規律相關的痛苦(RD)和人際關系相關的痛苦(ID)4個部分組成。采用Likert 6點計分法，平均分≥3分為患者具有中等以上痛苦，需引起關注，如量表平均分<3分，但單項問題≥3分，認為應就此問題進行探究并干預，量表Cronbach α系數為0.842～0.951。(4)采用糖尿病患者生存質量特異性量表(DSQL)〔7〕評價患者干預前后生存質量情況。該量表共27個條目，包括生理功能、心理功能、社會關系及治療狀況4個維度。每個條目1～5分，4個維度及整個量表的總分依次為60分、40分、20分、15分、135分，得分越高說明患者生存質量越差，量表Cronbach α系數為0.95。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件行t檢驗。

1.5數據收集 為了減少信息偏倚，采用經過統一培訓的研究人員，使用統一的指導語，講解填寫說明，于剛入組時和干預后3個月通過電話、線上問卷或面對面的方式收集患者信息。所有數據經雙人核對后輸入，對一些異常值再次核對，確保數據準確性。

2 結 果

2.1兩組血糖水平比較 干預前，兩組血糖相關實驗室指標差異無統計學意義(P>0.05)；干預后3個月，干預組FBG、2 h PG水平低于對照組降低，差異有統計學意義(P<0.001)；干預組FBG、2 h PG水平較干預前明顯下降(P<0.05)，對照組FBG水平較干預前明顯下降(P<0.05)。見表1。

2.2兩組自我管理行為比較 干預前，干預組與對照組SDSCA得分〔(26.75±1.18)、(26.59±1.23)分〕差異無統計學意義(t=0.148，P=0.659)；干預后兩組均顯著升高(t=64.053、48.077，均P<0.01)，且干預組〔(40.62±1.27)分〕顯著高于對照組〔(35.70±1.35)分；t=18.501,P<0.001〕。

2.3兩組疼痛得分比較 干預前，兩組DDS得分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組各維度得分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 干預前后兩組血糖相關指標比較

表2 干預前后兩組DDS、DSQL評分比較(分，

2.4兩組生活質量得分比較 干預前，兩組DSQL得分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組各維度得分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

3 討 論

糖尿病具有高發病率和死亡率〔8〕，患者要經受高額的醫療費用、長期藥物依從和嚴重的并發癥。隨著互聯網和電子信息技術的快速發展，基于移動終端的遠程健康管理系統逐步建立，對糖尿病和高血壓等疾病長期的管理尤為重要〔9〕。技術進步改善了醫療機構對糖尿病患者的健康管理，幫助解決了慢性病管理人員短缺、醫療機構管理資源不足等問題。互聯網+的不斷發展優化了資源配置，在一定程度上將血糖控制不良或產生并發癥的患者向基層醫療機構轉移，或直接向三級醫院專家尋求遠程診斷和治療，這改善了閑置的初級醫療衛生資源，緩解了三級醫院醫療資源短缺和專家短缺等問題，確保了分級診療政策的持續實施〔10〕。本研究結果與Liang等〔11〕研究一致，說明基于互聯網+的醫養結合管理模式能夠一定程度上控制糖尿病患者的血糖，幫助血糖穩定。兩組HbA1c水平無顯著差異，可能是由于HbA1c反映前幾個月的血糖水平，較短的研究時間無法觀察到兩組間HbA1c水平的明顯差異。本研究結果顯示實施基于互聯網+的醫養結合管理模式的糖尿病患者痛苦評分較對照組顯著降低，自我管理行為和生活質量評分較對照組顯著提高，與孔璐璐等〔12〕研究基本一致。互聯網+技術幫助糖尿病患者更新醫療理念，微信群的設立有利于其答疑解惑，及時發現疾病問題，促進養成健康的正常生活習慣(包括血糖監測、健康飲食、適度鍛煉)，提高其自我管理能力，從而促進各種生理參數的改善〔13〕。基于互聯網+技術的分級診斷和治療進一步加強了糖尿病患者的健康管理，促進其與各級醫生的接觸和互動，降低了診斷和治療的成本，提高了患者的醫療體驗〔14〕。糖尿病是一種普遍的慢性疾病，需要終生監測治療，花費大量的時間、人力和物力。有效的健康管理可大大減輕糖尿病患者負擔，改善生理指標，減少并發癥，產生良好的經濟和社會效益。然而，本研究有一些局限性，首先，干預時間僅為3個月，時間較短，一些指標的效果不能很好體現；其次，本研究依賴于微信應用程序，不能最大化的體現互聯網+的優勢。因此，有待開發一個功能齊全的移動終端應用程序，能夠提供更加完善的功能，如生理參數分析，血糖監測，早期篩查，飲食和運動計劃，分類診療，并發癥管理，病友互動等〔15〕。如何提高患者對診斷和治療計劃的依從性也是未來研究的難點，有待進一步探索。