快速康復理念結合冰敷療法在老年膝關節置換術后應用效果

李倩倩 郝艷艷 陳巖

(亳州市人民醫院關節外科，安徽 亳州 236800)

全膝關節置換術(TKA)是臨床治療膝關節類疾病的一種有效方法，但手術方法只是影響患者術后康復的因素之一，術后護理是促進膝關節功能恢復、減少并發癥的重要因素〔1〕。 研究表明，TKA后劇烈疼痛可持續48 h以上，且難以緩解〔1〕。 術后持續疼痛可引起中樞神經系統病理重塑，影響關節功能恢復，延長住院時間，增加醫療費用〔2〕。 因此，有效控制圍術期TKA疼痛非常重要。藥物鎮痛可引起不良反應，如呼吸抑制、胃腸潰瘍、心腦血管疾病等〔3〕。非藥物鎮痛方法已逐步應用于術后鎮痛管理，并取得了滿意的臨床效果〔4〕。 冰敷是一種通過降低局部溫度來減少瘀血、組織液滲出，消腫止痛的一種非藥物鎮痛方法〔5〕。快速康復外科是在循證醫學下，采取一系列優化的圍術期護理措施，對減少患者的創傷應激，促進患者快速康復有明顯優勢，另外該理念整合多方協作，在加快患者術后恢復，改善患者預后方面具有明顯優勢〔6〕。本研究旨在探討快速康復結合冰療理念在老年膝關節置換術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年6月至2021年6月亳州市人民醫院收治的134例行TKA的老年患者，按住院號分為觀察組和對照組，對照組66例采用冰敷護理療法，觀察組68例采用快速康復理念結合冰敷護理療法。其中觀察組男35例，女33例；年齡62～83歲，平均(71.35±6.84)歲；病程1～8年，平均(4.58±3.49)年；體重指數20～26 kg/m2，平均(23.48±2.07)kg/m2；關節活動度(41.56±3.92)°；左膝30例，右膝38例。對照組男36例，女30例；年齡63～82歲，平均(70.59±6.67)歲；病程2～8年，平均(4.30±3.34)年；體重20～26 kg/m2，平均(23.94±2.18)kg/m2；關節活動度(42.12±3.96)°；左膝29例，右膝37例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，具可比性，研究方案經醫院倫理委員會審批通過。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經影像學與體格檢查確診，符合TKA的手術指征；②行單側TKA；③意識清楚，無精神疾病;④采用全麻聯合股神經阻滯麻醉；⑤患者了解本研究內容及目的，并簽署知情同意書。排除標準 ①肝腎功能障礙;②血液系統疾病，凝血功能障礙;③依從性差，中途退出者;④出現嚴重并發癥及不良事件。

1.3治療方法 兩組均采用相同的手術醫師和手術方法行膝關節置換術，術后給予預防性輸血，常規鎮痛，適當抗凝、抗感染治療。

對照組給予間歇式冰敷護理治療。 取55 cm×25 cm的棉布、海綿墊和防水布各2塊，縫制成布袋，并在開口處設置一個長膠粘扣，便于更換冰袋。 冰袋的內部是一塊防水布，與患者皮膚接觸的外層織物是棉布，防水布與棉布之間是一塊海綿墊。患者術后間歇冰敷，以患側膝關節髕骨為中心，冰敷范圍覆蓋大腿中下1/3和小腿中上1/3之間的區域。 用填充物將皮膚與冰袋分開，以防止凍傷。 每次冰敷30 min，2次/d，連續3 d。冰敷期間，密切監測患者自體血運及局部皮膚狀況，及時處理異常情況。觀察組在對照組基礎上采用快速康復護理方案：與患者溝通術后疼痛、康復訓練方法及意義，引導患者開始術后床上大小便、呼吸訓練、上肢功能訓練等，向患者傳達術后快速康復護理理念的目的和方法，贏得患者和家屬的支持與合作，返回病房時取平臥位，膝關節伸直抬高髖關節35°。 4 h后若患者無明顯惡心嘔吐感覺，可少量進食流質食物，6 h后給予優質蛋白、高熱量飲食，第2天早上可給予低脂、低糖飲食，多吃開胃、通氣和助消化食物，以促進胃腸蠕動。每天14∶00進行疼痛評估，出現異常情況時給予多模式鎮痛，術后第1天在醫生的指導下，鼓勵患者進行適當活動，根據患者恢復情況，督導患者進行負重訓練。

1.4觀察指標 (1)術后恢復指標：術后分別記錄兩組直腿抬高時間、下床活動時間、住院時間。(2)疼痛評分〔7〕：采用視覺模擬評分(VAS) 評估患者術后不同時段 (術后回病房、術后6 h、24 h、48 h)疼痛情況，0分表示無疼痛，10分表示疼痛嚴重，分數越高，疼痛越嚴重。 (3)術后并發癥：術后3 d嚴密監測并記錄患者頭疼發熱、傷口感染、紅腫、滲液發生情況。(4)生活質量和膝關節功能評分：應用生活質量簡表(SF-36)和膝關節功能Lysholm評分〔8〕評估干預半年后患者生活狀態和膝關節功能恢復情況。SF-36量表包含生理、社會功能，生理、情感職能，精神健康和總體健康狀況，評分越高，說明生活質量越好。 Lysholm總分100分，其中膝關節活動范圍25分，穩定性25分，步行距離25分，上下樓梯25分。評分越高，膝關節功能越好。(5)護理滿意度：采用問卷調查法評價護理滿意度。 護理滿意度問卷由我院自行設計，由患者或家屬填寫，內容包括護理人員技能、護理態度、護理效果、人文關懷等。 滿分100分，非常滿意：85 ～100分，滿意：61～84分，不滿意：0～60分，滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預后恢復指標比較 干預后，兩組住院時間無統計學差異(P>0.05)，觀察組直腿抬高及下床活動時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預后恢復指標比較

2.2兩組不同時間段疼痛情況比較 干預后，觀察組各時間段疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同時間段疼痛情況比較分)

2.3兩組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率〔6例(8.82%)，頭疼發熱1例(1.47%)、傷口紅腫3例(4.41%)、傷口滲液2例(2.94%)〕低于對照組〔15例(22.73%)〕，頭疼發熱2例(3.03%)、傷口感染1例(1.52%)、傷口紅腫8例(12.12%)、傷口滲液4例(6.06%)〕，差異有統計學意義(χ2=5.962,P=0.015)。

2.4兩組生活質量和膝關節功能評分比較 干預前，兩組生活質量及膝關節功能評分無統計學差異(P>0.05)，干預后兩組均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質量和膝關節功能評分比較分)

2.5兩組干預后護理滿意度比較 觀察組護理滿意度〔94.12%，非常滿意4例(60.29%)、滿意23例(33.82%)、不滿意4例(5.88%)〕高于對照組〔75.76%，非常滿意23例(34.85%)、滿意27例(40.91%)、不滿意16例(24.24%)〕,差異有統計學意義(χ2=8.891,P=0.03)。

3 討 論

TKA已成為治療膝關節類疾病的常用手術方法。由于術中要將大量軟組織進行剝離，并進行切割部分骨組織等操作，因此很多患者會出現不同程度的創傷和術后并發癥，而且因為對手術存在恐懼心理，術后疼痛嚴重，圍術期的應激反應，這些都是影響患者康復的重要因素〔9〕。

近年來，快速康復理念在外科手術中得到了廣泛應用。文獻表明，快速康復理念在骨科手術圍術期具有積極作用，主要從術前禁食、術后疼痛管理、飲食干預和軀體活動等方面對患者進行護理，對改善患者生活質量，減輕術后疼痛，加速推進患者康復效果明顯，使患者更早的具備自主活動能力，提高患者及其家屬的滿意度〔10，11〕。 同時減少了關節置換術后的短期和長期并發癥，提高了手術療效和康復效果。研究表明，TKA后疼痛是影響患者康復的主要原因。疼痛會使機體處于應激狀態，誘導體內高凝狀態，從而抑制機體免疫功能，增加深靜脈血栓形成的風險〔12〕。 因此，人工膝關節置換術的首要目的是緩解關節疼痛癥狀，其次是改善膝關節功能。冰敷療法是一種多模式鎮痛方法，常用于輔助治療，可局部冷卻患區，收縮細小血管，降低毛細血管通透性，阻斷血液和溶解紅細胞滲出，減少失血量〔13〕。 此外，冰敷還具有消腫鎮痛的作用，在低溫條件下抑制炎癥介質的釋放，降低炎癥反應，從而降低術后切口腫脹、滲液，發熱等并發癥風險〔14〕。本研究結果提示，TKA后應用快速康復理念結合冰敷療法的鎮痛效果更加明顯，同時有助于提高關節穩定性，改善關節功能和生活質量，提升術后恢復速度。蘆海燕等〔15〕、楊秋生等〔16〕分別運用快速康復理念和加壓冰敷袋應用于TKA中，得出的結論與本研究一致，且楊秋生等〔16〕認為冰敷操作方便，只需一人即可操作，減少護理人員的工作量，且冷敷效果取決于局部冷敷的溫度，溫度越低，冷敷效果越好。TKA后感染后果嚴重，對患者造成極大傷害，甚至有手術失敗的風險，因此，預防膝關節置換術后感染非常重要〔17〕。本研究結果說明快速康復理念聯合冰敷鎮痛護理未增加發熱、術后切口感染等并發癥發生的風險，安全性良好，同時，二者聯合更能加強患者對整體護理的滿意度。 但本研究不足之處在于樣本量小，隨訪時間短。 為了進一步明確快速康復的療效，還需要進一步大樣本量的觀察和研究。