三種人工肝模式治療慢加急性肝衰竭的短期療效對比分析*

吳慧慧，陳惟義，農村立△

(1.廣西醫科大學第四附屬醫院感染性疾病科,廣西 柳州 545005；2.廣西醫科大學公共衛生學院,廣西 南寧 530021)

慢加急性肝衰竭(ACLF)主要是在慢肝病背景下因病毒感染或再激活、酒精性肝損傷、細菌感染等誘發一系列炎癥的急性事件[1-2]，因強烈的系統炎性反應及多器官功能衰竭，其短期死亡率高。ACLF為我國最常見的臨床類型，其中最主要病因多為乙型肝炎病毒感染[3]。乙型肝炎相關ACLF短期病死率高達50%～90%[4]，是我國傳染病死亡的重要原因之一。人工肝支持系統目前在肝衰竭臨床治療中已得到廣泛應用和認可。近年來，國內常用的人工肝治療模式有血漿置換(PE)、血漿膽紅素吸附(PBA)、雙重血漿分子吸附(DPMAS)和血漿灌流等[5-6]。DPMAS+PE及PBA+PE是目前應用較多的人工肝組合技術，其在血漿充足的情況下有較好的療效。但在血漿緊缺形勢下，如何選擇適合治療模式，仍值得進一步研究。本研究比較了PE、PE+DPMAS、選擇性血漿置換(FPE)+DPMAS 3種不同人工肝模式治療ACLF的短期療效。

該系統為雙CPU處理系統，DSP28335與STM32F103均需一套程序獨立運行，二者的合理配合是整體系統性能優秀的保障。程序處理流程如圖6所示。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年4月在廣西醫科大學第四附屬醫院住院治療的121例乙型肝炎病毒相關ACLF患者，根據治療方式分為PE組(37例)、PE+DPMAS組(62例)、FPE+DPMAS組(22例)。納入標準：(1)均有乙型肝炎病毒感染；(2)診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[7]。排除標準：(1)合并其他肝炎病毒感染及合并人類免疫缺陷病毒感染；(2)膽汁性、酒精性肝病及自身免疫性肝病；(3)藥物中毒導致的肝衰竭；(4)肝臟腫瘤或接受肝移植；(5)伴有腎臟基礎疾病引起的腎功能不全或長期行抗凝治療[8]。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者住院期間均接受相類似的抗病毒、護肝、對癥支持等內科綜合治療。主要儀器與設備：人工肝支持系統(北京偉力新世紀科技發展有限公司，型號：WLXGX-8888)，血漿分離器，選擇性血漿分離器(日本旭化成公司，型號：EC-40W)，HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技公司)，BS330血漿膽紅素吸附柱(珠海健帆生物科技公司)，雙腔深靜脈導管，一次性體外循環血液管路。

1.2.1PE模式 連接血漿分離器，術前預沖管路，取生理鹽水 23 mL+肝素2 mL混合(每毫升含肝素4 mg)。取混合好的肝素液5 mL(含肝素20 mg)加入生理鹽水 500 mL(預沖肝素液)，配好1瓶備用。余下的肝素液備用(治療過程中用來持續泵注)。治療前可常規予以地塞米松5 mg(靜脈注射)、含10%葡萄糖酸鈣20 mL的5%葡萄糖氯化鈉250 mL(靜脈滴注)，預防過敏；置換液最好采用新鮮冰凍血漿。術中血流速度保持100～150 mL/min，血漿分離速度為20～30 mL/min，每次血漿置換量2 500～3 000 mL。治療結束后予以硫酸魚精蛋白對抗肝素，劑量為肝素總量的一半(最多不超過50 mg)。每次治療時間為120～180 min，治療間隔時間3～5 d，根據治療情況決定治療次數。

1.2.2DPMAS+PE模式 依次連接血漿分離器、BS330血漿膽紅素吸附柱、HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器。共予以5 000～6 000 mL生理鹽水、25 000 U肝素分開預沖。將血液引入血漿分離器，分離血漿經BS330膽紅素吸附器和HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器，血流穩定泵1以100～120 mL/min速度引出血漿，泵2和泵3以20～30 mL/min速度回輸2～3 h。后繼續行血漿置換治療，置換血漿2 000～2 500 mL。于結束前半小時停用肝素，用生理鹽水500 mL回血，將雙腔靜脈留置針管口消毒固定。治療結束后予以硫酸魚精蛋白對抗肝素，治療間隔時間3～5 d，根據患者治療情況決定治療次數。

關于雙坡屋頂的處理（不僅是屋頂，還包括墻體等），兩個事務所都盡可能的減弱了裝飾，或出于當代建筑教育思想下產生的“裝飾即罪惡”的價值觀——認為裝飾浪費了勞動力[13]，裝飾風格導致了物品使用壽命的縮短。這里的“所指”由白族人民對于本民族建筑裝飾物的匠心追求轉化為設計師對于現代建筑思想的理性追求。

2.13組基線資料及臨床指標比較 3組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。3組治療前臨床指標(除AST、PT外)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組治療后ALT、AST、TBIL、TBA、CHE、APTT、PLT及MELD評分等指標與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。FPE+DPMAS組治療后ALB水平與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.23組臨床療效、不良反應及MELD評分改善情況比較 3組臨床療效、不良反應發生情況及MELD評分改善情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

正如保羅·萊文森所提出的媒介演進的“人性化趨勢”［6］理論，隨著智媒時代的到來，媒介會越來越人性化，AI 技術會隨著用戶需求的變化不斷完善。同時，彭蘭教授也提到媒介的“自我進化”［5］，人機合一的模式會使機器具有洞察人心的能力，而人對機器的駕馭能力也互為推進。那么人如何把握機器？人的價值如何體現？這些問題需要我們時刻思考。技術的發展要求媒體工作者進一步提升自身素質，具備組織人工智能、“應用”大數據等新興技術的能力。

2 結 果

1.2.3DPMAS+FPE模式 操作方法同1.2.2，但將傳統血漿分離器改為選擇性血漿分離器，依次連接選擇性血漿分離器、BS330膽紅素吸附柱及HA330-Ⅱ血液灌流器。置換血漿1 000～1 500 mL，同時可予以20%人血清蛋白100 mL+生理鹽水400 mL作為置換液繼續行血漿置換。

表1 3組基線資料比較

表2 3組治療前后臨床指標比較

1.2.4觀察指標 以人工肝治療前后1周作為研究觀察時間，收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(BMI)、住院時間、治療次數。監測患者相關臨床指標，包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、清蛋白(ALB)、總膽汁酸(TBA)、膽堿酯酶(CHE)、鉀(K)、鈣(Ca)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、血氨(NH3)、C反應蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、尿素(Urea)及終末期肝病模型(MELD)評分。同時對3組臨床療效及不良反應發生情況進行比較。根據《非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版)》[9]，所有經人工肝治療患者均由主治醫師以上級別醫生評估患者臨床療效，分為好轉及未好轉。

指標PE+DPMAS組(n=62)治療前治療后tPALT(U/L)209.74±222.2395.87±88.196.361<0.001AST(U/L)168.32±116.85a86.23±56.258.124<0.001TBIL(μmol/L)321.51±128.10155.78±75.8715.934<0.001ALB(g/L)30.55±4.2230.69±6.050.1720.864TBA(μmol/L)190.63±77.02155.78±75.877.971<0.001CHE(U/L))3 649.65±1 611.494 874.94±1 005.818.341<0.001K(mmol/L)3.87±0.563.81±0.421.1390.259Ca(mmol/L)2.13±0.152.11±0.151.3460.183PT(s)17.43±5.25a21.20±7.514.400<0.001INR1.68±0.661.61±0.650.6770.501APTT(s)44.77±29.5880.61±44.395.268<0.001WBC(×109/L)9.13±5.429.26±4.610.2830.778RBC(×1012/L)4.71±5.333.95±1.761.1490.255Hb(g/L)115.60±21.37125.47±132.380.6070.546

續表2 3組治療前后臨床指標比較

指標FPE+DPMAS組(n=22)治療前治療后tPALT(U/L)253.18±446.17102.45±127.122.1890.040AST(U/L)266.77±359.46a110.86±97.122.6270.016TBIL(μmol/L)290.52±116.31123.80±67.2412.046<0.001ALB(g/L)30.96±5.1733.11±5.122.2460.036TBA(μmol/L)208.24±87.44140.74±53.356.996<0.001CHE(U/L)4 465.73±1 664.107 025.27±1 434.6115.827<0.001K(mmol/L)3.92±0.573.83±0.551.2430.228Ca(mmol/L)2.09±0.132.09±0.130.0470.963PT(s)20.65±5.77a20.33±8.990.1970.846INR2.04±0.971.82±0.871.6710.110APTT(s)51.82±32.0066.13±40.492.1770.041WBC(×109/L)9.54±6.259.40±5.670.2680.791RBC(×1012/L)4.14±1.173.73±0.821.2220.235Hb(g/L)114.32±20.6496.45±26.284.548<0.001PLT(×109/L)155.68±94.86130.09±81.745.087<0.001NH3(μmol/L)69.95±26.7853.50±28.653.5740.002CRP(mg/L)12.95±11.2510.03±10.231.8100.085Cr(μmol/L)62.50±23.6362.23±23.240.1330.895Urea(mmol/L)4.90±4.584.75±4.170.4900.629MELD評分(分)73.53±7.2469.25±6.405.904<0.001

表3 3組臨床療效、不良反應及MELD評分改善情況比較(n)

3 討 論

ACLF在我國是一種常見的重型肝病綜合征[10]。肝移植是治療ACLF唯一有效的治愈方法，但通常因為肝源不足而受到限制。因此，人工肝支持系統常被用作乙型肝炎病毒相關ACLF的一線治療方法，其可促進患者肝功能恢復，改善患者預后[11-12]。目前，非生物型人工肝技術越來越成熟，PE作為臨床上最主要的非生物型人工肝治療模式，為很多肝衰竭患者緩解臨床癥狀、改善肝臟功能提供了幫助[13-14]。目前，由于血漿資源的異常緊缺，該治療方式受到越來越多的限制。DPMAS與PE技術具有減少血漿用量的優勢，二者聯合更能凸顯該優勢。FPE在清除清蛋白結合毒素的同時，可保留相對分子質量更大的凝血因子、肝細胞生長因子，減少清蛋白的丟失，有效地彌補了DPMAS容易導致清蛋白丟失和凝血功能惡化的缺點[15-16]。這種全新的組合方式不僅可顯著降低人工肝治療對血漿的依賴程度，而且可達到甚至超過單純采用PE的臨床效果。因此，積極開展DPMAS聯合FPE相關性研究有助于為非生物型人工肝治療肝衰竭提供新的方向和機遇。

同樣的，在Rt△AOB中，由勾股定理得化簡得ax22+bx2+c=0，即x2是一元二次方程ax2+bx+c=0的另一個根.

本研究結果顯示，經人工肝治療后，3組治療后ALT、AST、TBIL、TBA、CHE、APTT、PLT及MELD評分等指標較治療前有明顯改善，且FPE+DPMAS組治療后ALB水平與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。提示FPE+DPMAS模式能更好地保留患者ALB。同時，本研究結果顯示，3組臨床療效、不良反應發生情況及MELD評分改善情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示3種模式對于治療ACLF均有一定的臨床效果。本研究中，PE組血漿用量為2 500～3 000 mL，PE+DPMAS組血漿用量為2 000～2 500 mL，均為正常血漿用量，而FPE+DPMAS組血漿用量為1 000～1 500 mL，能夠在保證治療效果的情況下有效降低臨床血漿用量。本研究為FPE+DPMAS模式的推廣應用提供了一些新的證據。本研究不足之處在于樣本量比較少，可能對研究結果產生一些影響。

綜上所述，FPE+DPMAS模式在保證治療效果的同時又可降低血漿用量，還可保留更多ALB，改善患者凝血功能，特別適合在血漿用量不足的情況下給有需要的患者進行人工肝治療。各種非生物型人工肝治療方法各有利弊，技術優化整合后的聯合治療模式已成為目前非生物型人工肝治療的研究熱點和方向。