PTCD 及金屬支架植入配合超選擇動脈灌注化療治療惡性梗阻性黃疸的臨床效果觀察

許哲 徐明林 趙健宇

膽管疾病從治療角度可分為外科膽管病和內科膽管病。外科膽管病主要包括化膿性炎癥、部分慢性膽囊炎、結石、腫瘤、醫源性損傷以及先天性病變等,是介入治療的主要對象；內科膽管病主要包括毛細膽管炎、硬化性膽管炎、部分結石病、急性炎癥和寄生蟲。介入治療遵從傳統的外科治療原則,但是一些外科視為手術禁忌證和失去手術條件的患者仍可行微創性介入治療,從該意義來講,對于外科膽管疾病,介入治療是外科治療的部分替代療法、輔助療法和延伸療法［1］。所以,膽管疾病的介入治療與外科治療具有良好的配合性和同等的重要性,二者不可相互取代。肝門部惡性膽道梗阻因起病隱匿,確診時通常只有少數患者存在手術指征,且外科手術根治性切除率＜30%［2］。亞太共識和歐洲內鏡學會支架植入指南中對惡性肝門部梗阻預生存期＞3 個月的患者推薦金屬支架植入［3］。對于肝門部惡性梗阻性黃疸,尤其是Bismuth Ⅲ或Ⅳ型患者,充分的膽道引流可增加支架的通暢時間,提高患者的生活質量,延長生存期。近年來,隨著我國消化系統惡性腫瘤患者數量的不斷增加,惡性梗阻性黃疸的發病率逐年升高,已引起了醫學界的廣泛關注［4］。該病患者的臨床癥狀主要為皮膚呈暗黃或綠褐色、消化不良及皮膚瘙癢等。隨著科學技術的不斷發展,經皮膽道介入治療有了長足的進步,導管、導絲、引流管以及自膨式金屬支架與覆膜支架的不斷改進,膽道疾病介入治療得到很好發展。PTCD 聯合膽道支架植入及超選擇局部動脈化療是姑息治療唯一的選擇,因操作簡單、退黃效果好、可以恢復膽汁生理引流、組織臟器損傷小及術后恢復快等特點,已在國內外被逐漸推廣［5］,成為治療惡性梗阻性黃疸的主要方法。金屬支架已被證明優于塑料支架,其開放時間更長,再次介入率更低,且對不能手術的腫瘤患者進行姑息治療的總體費用較低。本研究分析PTCD 聯合金屬支架植入配合超選擇動脈灌注化療對惡性梗阻性黃疸患者的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年12 月～2020 年12 月收治的98 例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料,其中男58 例,女40 例；年齡52～71 歲,平均年齡61.7 歲。

1.2 納入評估 膽管病變影像診斷要解決的問題包括是否有梗阻、梗阻部位、梗阻性質以及介入手術適應證。①梗阻部位的確定：壺腹部梗阻時,除在鋇餐或內窺鏡上有異常表現外,在CT 或經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)上常可見雙管征,即胰管和膽管均有狹窄和狹窄以近管道的擴張,胰頭癌致膽道梗阻時,影像學上可顯示胰頭腫塊以及雙管征,膽總管梗阻時可見包括膽囊在內的梗阻以近膽系擴張。同理,當梗阻見于膽總管時,僅見肝內膽管普遍擴張而膽囊等梗阻以下膽系正常。當肝總管以上膽系擴張時,病變也可能波及肝總管及其以下所有膽管,如彌散性膽管癌等。②梗阻性質：在膽管造影上呈方或多角形充盈缺損時,首先考慮膽管結石,當呈長條狀充盈缺損時,應考慮膽管寄生蟲或殘留T 管等異物,而呈圓或類圓形充盈缺損時,除考慮膽管結石外,還需與呈息肉狀表現的膽管癌或長入膽管內的肝細胞癌等鑒別［6,7］,此時需結合甲胎蛋白(AFP)檢測等臨床化驗以及膽管內活檢等資料作出總體分析。③介入手術適應證,如果說介入治療開展以前,影像學只需對膽管有無梗阻和梗阻的良惡性作出診斷的話,那么在膽管病變介入治療取得長足進步的今天,影像學還需對病變的手術切除可能性作出評價,以免使已不能切除的患者遭受手術創傷的打擊。膽管病變的介入手術適應證比較廣泛,主要適用于手術不能切除的原發性惡性腫瘤；轉移性腫瘤致肝門附近的肝或淋巴結腫大壓迫膽管致梗阻性黃疸,術前膽汁引流,以減少手術風險；各種原因導致的如年老體弱、心肺功能差或病變部位解剖結構復雜以及技術上的困難致使行外科危險性太大者,需要作介入治療以改善全身情況；為外科手術創造條件者；其他原因引起的膽道梗阻及化膿性炎癥［8,9］。

1.3 器材準備 介入治療器材可根據梗阻的原因和介入治療的方法而異。如原發性或轉移性肝癌壓迫或長入膽管內所致的阻塞性黃疸需要先行經股動脈穿刺超選擇性腹腔干造影,造影后找到供應膽道腫瘤血管行超選擇動脈灌注化療栓塞,栓塞后1 周可考慮行PTCD或膽道支架植入術,根據患者情況也可以先行PTCD或膽道支架植入術,術后1 周行超選擇動脈灌注化療栓塞。其他所需要的器材為穿刺針、導絲、肝動脈造影導管等,當作膽汁外引流時,其器材需要穿刺針及外引流導管,較復雜的介入手術器材需要球囊及支架,所有操作均需要在數字減影血管造影機下完成。

1.4 手術方法 患者均行PTCD 及金屬支架植入配合超選擇動脈灌注化療。患者仰臥在導管床上,常規心電監護,充分消毒,穿刺部位通為第 7～10 肋間隙,采用2%鹽酸利多卡因進行局部麻醉。在數字減影血管造影機透視引導下,應用千葉針在穿刺部位進行穿刺,穿刺成功后應用造影技術確定梗阻的程度和范圍。見圖1。然后在設置外引流管同時植入膽道支架。見圖2。支架均為國產金屬自膨式或覆膜支架。完成治療后需要對患者進行外引流和抗感染治療,治療時間為1～2 周,關閉外引流管,觀察患者實際情況,如果黃疸情況得到有效的改善,證明治療效果較好,拔出外引流導管。支架植入后1.0～1.5 個月行超選擇動脈灌注化療,根據患者原發疾病的不同制定相應的超選擇動脈灌注化療方案。

2 結果

98 例患者植入支架前均行PTCD,待癥狀緩解1～2 周以后再植入支架,膽管內支架植入成功率為100.00%(98/98),平均手術時間為(85.67±6.41)min,術后并發癥發生率為10.20%(10/98),平均住院時間為(18.6±8.2)d。其中45 例經皮經肝穿刺導管通過狹窄部位置膽道引流術1 周后再植入金屬支架；25 例為先放置膽道引流管2 周后再植入金屬支架；28 例因梗阻較復雜金屬支架植入后仍保留引流導管,3～6 周后拔除引流管；其中10 例經劍突下皮膚行左肝穿刺置管引流術1 周后植入金屬支架。90 例黃疸消退滿意,血清總膽紅素從180～930 μmol/L 降至17.1～58.4 μmol/L,直接膽紅素從175～490 μmol/L 降至11.1～46.5 μmol/L,全身瘙癢消失,大便顏色變黃；8 例因為肝內腫瘤導致的多發性肝內膽管梗阻,降低黃疸不理想。6 例在金屬支架植入術后因多臟器功能衰竭大約在5 個月內死亡,死亡前黃疸消退滿意；9 例支架植入后黃疸消退滿意,但持續午后發熱38.3℃以上,考慮膽道內菌血癥所致,經有效使用抗生素后體溫正常；7 例至今無黃疸,生存12 個月,支架植入后加局部化療生存期19 個月。

3 討論

惡性梗阻性黃疸主要是指腫瘤的壓迫和浸潤作用,使膽管狹窄甚至閉塞,最終造成膽道壓力過高,膽汁反流進入血液最終造成梗阻性黃疸。該疾病的主要特點就是病程緩慢,很多患者確診時就已經喪失治療的機會,這樣的患者一般生存期不超過3～5 個月［10,11］。近年來隨著科技的發展,介入放射學取得了較大的進步,逐漸成為一種治療水平較高的臨床治療技術,能夠有效拓寬膽道,保證膽汁可以順利通過,解除黃疸,尤其適用于難以手術治愈以及高齡患者,為一種姑息性治療手段［12］。在治療惡性梗阻性黃疸方面需要注意幾個問題：同一段狹窄膽管需植入多個支架時,相鄰2 個支架要相互重疊,不能有間隙；經統一途徑對多處狹窄病變實施介入治療時,一般應先處理遠離操作入口處的病變,后處理近操作入口處病變,應先處理肝內膽管,其次為肝總管,最后是膽總管,如經皮肝途徑,其順序則與此相反；當幾乎在同一處匯合的多支肝內膽管均要放支架時,則應先在所有欲放膽管內放好導引鋼絲,以免在部分膽管支架植入后壓迫臨近膽管,使其變得更狹窄甚至閉塞以致無法植入支架。為達到最大的引流效果,支架前端應盡可能放在膽汁引流量最大的肝內膽管,例如肝門膽管癌Bismuth Ⅰ型腫瘤在肝總管近端但未侵犯分叉部；Ⅱ型腫瘤侵犯肝總管及左右分叉部,支架應置于右肝管內；而Ⅲa 型腫瘤侵犯肝總管及右肝管則應盡量置于左肝管內；Ⅲb 型腫瘤侵犯肝總管和左肝管則應盡可能置于右肝管內；Ⅳ型腫瘤同時侵犯肝總管和左右肝管支架前端應盡量置于右后葉肝內膽管。支架遠段的位置盡量置于膽總管,膽總管遠端梗阻時應置于十二指腸內。當病變段有較大的成角畸形時,可采用雙鞘技術,首先在病變處置入較大的導管鞘,然后將支架裝入可在前述導管鞘內通過的較小導管鞘,最后將后者連同推送器從較大的導管鞘內插入,當支架位置確定后,固定內導管鞘,退出外導管鞘,再次核對位置準確無誤后,固定推送器,后撤小導管鞘將支架釋放。為保證支架的治療效果,主張選用長度超出狹窄端各約2 cm 的支架。支架放置后的輕度發熱、腹痛、膽道出血等輕度并發癥可作保守治療或不需治療就能自行緩解,為防止和處理初期再閉塞,常需在支架附近膽管內放置安全引流管2 周以上,為防止超早期再梗阻,應對惡性腫瘤患者在支架放置前后作腔內外治療,對部分患者也可在放置的支架內再放置支架進行處理。影響膽道支架介入手術成功率、并發癥發生率的因素包括病例的選擇、術者的技術以及所使用的支架類型等［13-16］。支架放置一旦成功,其臨床癥狀黃疸消退,瘙癢消失,糞、尿色恢復黃色,有效率大約在95%,而且血清膽紅素可在1～2 周內降至正常水平［17-20］。本組98 例患者行超選擇局部動脈內灌注化療后,其生存期有明顯的延長。

應用上述治療方法對患者進行治療,患者黃疸的癥狀得到明顯的改善,膽道處于暢通狀態,膽汁可以順利、正常的流向十二指腸。動脈灌注化療可以有效抑制局部腫瘤的生長,避免支架再阻塞的發生,進一步防止黃疸病情加重,在延長患者生存時間的同時,極大程度改善患者生存質量。另外目前尚無一種十分滿意的植入后不發生阻塞的膽道內支架,配合超選擇動脈灌注化療可降低支架再梗阻率。有關專家認為［15］,在診斷及治療方面早期診斷很重要,發現癥狀后及時就診,診斷明確后積極治療原發病,減少并發癥發生是治療的關鍵。

綜上所述,PTCD 聯合金屬支架植入治療惡性梗阻性黃疸的效果顯著,能有效地改善患者的臨床癥狀,降低膽紅素水平,且術后并發癥發生率較低。配合超選擇動脈灌注化療可抑制患者局部腫瘤的生長,改善黃疸癥狀,延長膽道通暢時間,促進肝功能改善,同時患者生存質量有所提高,既可減輕患者經濟負擔,又能提高醫療資源利用效率,患者生存時間得到有效延長,在臨床治療中值得優先選擇。