脊髓損傷伴二便障礙患者應用盆底康復治療的臨床效果探討

劉會 張麗儀 袁勇 葛行新

脊髓損傷導致損傷節段的運動感覺、括約肌控制障礙,二便障礙是由脊髓損傷引起的一種常見的功能障礙。患者喪失了正常的大小便功能,導致排尿排便障礙。目前在臨床上對神經損傷后神經修復具有一定的療效,通過電刺激誘發肌肉收縮,利用肌電信號刺激接收器上傳至中樞神經系統,神經系統受到刺激后下達指令到達肌肉產生相應的動作,如此反復之后可誘導中樞神經重塑,有助于重建靶肌肉功能,因此在脊髓損傷中具有一定的康復作用。緩解二便障礙主要通過電刺激陰部神經傳導抑制逼尿肌收縮,從而促進排尿,同時促進肛門括約肌的放松與收縮運動,改善盆底肌其他肌肉的肌力,增強肌群的協調性,更有助于排尿排便。有研究顯示［1］,脊髓損傷伴二便障礙患者運用盆底康復治療具有很好的效果,本文以脊髓損傷伴二便障礙患者為研究對象,探討了盆底康復治療的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2021 年1 月收治的40 例脊髓損傷伴二便障礙患者作為研究對象,男26 例,女14 例。納入標準：①意識清醒；②患者知情同意。排除標準：①嚴重精神藥物依賴；②嚴重酒精依賴；③孕婦、哺乳期婦女；④全身情況不佳。將所有患者隨機分為觀察組和對照組,各20 例。對照組男12 例,女8 例,年齡24～58 歲,平均年齡(48.9±8.4)歲,脊髓損傷時間1～15 年,平均脊髓損傷時間(6.4±2.3)年。觀察組男14例,女6例,年齡23～59 歲,平均年齡(49.7±9.0)歲,脊髓損傷時間1～14 年,平均脊髓損傷時間(6.0±2.1)年。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對照組采用常規康復治療：①進行僵硬關節被動牽張治療,注意保護肢體,由治療師對患者的下肢關節進行被動活動。對不能自主活動的肢體進行被動活動,持續40 min/次,1 次/d,7 次/周,4 周為1 個療程,在被動活動中指導患者跟隨運動進行主動發力,對于無法進行主動發力的患者可進行助力訓練,40 min/次。能夠對抗重力的肢體進行沙袋訓練,40 min/次,1 次/d［2］。進行針灸治療,選擇足三里、陽陵泉、五樞等穴位,1 次/d；高壓氧治療,1 次/d。②加強腰背及腹部肌肉訓練,40 min/次,1 次/d；采用促通法進行促通治療,40 min/次,1 次/d。③促進運動感覺恢復。采用0℃的冰水混合物與30℃的溫水交替按摩浸泡四肢,每間隔1 min 交替1 次,并利用軟毛刷按照神經傳遞方向,對四肢末梢神經進行刺激,1 次/d。④采取間歇導尿方式。控制患者攝入水分,每小時100 ml,每小時清潔1 次導尿,逐步延長間隔,最終每4 小時導尿1 次。⑤訓練患者定時排便。患者自行練習手握拳按壓肛門,有節律的彈撥肛周,促進肛門括約肌的收縮擴張,抬高臀部自行進行提肛運動,下腹部用力排便［3］。

觀察組在對照組基礎上加強盆底肌訓練：①早期訓練。采用低頻電刺激盆底肌,利用低頻電對大腿內側以及會陰部位進行刺激,患者感覺到輕微刺激時為最佳。指導患者跟隨電刺激主動采取提臀收肛運動。若患者不能產生肛門收縮動作,仍然要鼓勵患者繼續練習,40 min/次,1 次/d,7 次/周。②刺激肛周及黏膜,用溫水或冰凍水棉棒刺激肛周黏膜,由內向外交替進行刺激,10 min/次,1 次/d。或是利用食指進入患者肛門內部刺激內側黏膜,40 min/次,1 次/d。③夾球訓練。選擇專門訓練的皮球,患者采取仰臥位,屈膝屈髖用雙膝內側緊緊夾住皮球,40 min/次,1 次/d［4］。訓練中期當患者具有明確的肛門收縮運動后,需要進一步增強收縮的力度。訓練步驟同訓練初期,增加訓練強度,20 次/周。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療效果以及治療前后的尿動力學指標(最大尿流率、膀胱順應性)、Barthel 評分。排尿療效判定標準：顯效：未出現尿潴留表現,膀胱無殘留尿液；有效：尿潴留緩解,膀胱殘留尿液＜100 ml；無效：尿潴留未改善、膀胱殘留尿液＞100 ml。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。最大尿流率：指標下降表示膀胱逼尿肌收縮功能減弱。膀胱順應性：膀胱對增加液體的耐受力,數值升高則耐受力增加。采用Barthel 評分判定患者排便控制情況,滿分10 分,分值越高排便控制效果越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組排尿效果比較 觀察組總有效率90.0%高于對照組的55.0%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組排尿效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后尿動力學指標比較 治療前,兩組患者最大尿流率、膀胱順應性比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者最大尿流率(32.6±2.5)ml/s、膀胱順應性(0.47±0.10)ml/kPa 均高于對照組的(28.2±2.4)ml/s、(0.40±0.10)ml/kPa,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿動力學指標比較()

表3 兩組患者治療前后尿動力學指標比較()

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后Barthel 評分比較 治療前,對照組Barthel 評分為(1.5±0.1)分,觀察組Barthel 評分為(1.4±0.2)分,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組Barthel 評分(7.1±1.1)分高于對照組的(3.3±0.3)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后Barthel 評分比較(,分)

表4 兩組患者治療前后Barthel 評分比較(,分)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

3 討論

排尿障礙不僅包括排尿障礙,同時包括貯尿障礙,主要的臨床癥狀有尿道括約肌松弛、痙攣,逼尿肌無力等。排尿障礙會導致上尿路損傷,同時可引起逆行性尿路感染,不及時治療導致感染沿尿路上行,可引起腎積水、腎炎等,嚴重時可導致尿毒癥或不可逆的腎功能損傷,所以必須要及時的治療［5］。脊髓損傷患者排尿排便功能障礙是因為脊髓神經受損導致失去神經支配,從而引起一系列的臨床癥狀,因為脊髓損傷病情十分復雜,必須及時緩解癥狀,從而促進自主排尿排便,這是治療脊髓損傷導致二便障礙的臨床難點之一。臨床常見的治療脊髓損傷的二便障礙常用手法包括留置尿管、間歇性導尿、手壓導尿等方式,這些方式均具有一定的臨床療效,能夠緩解部分排尿困難癥狀,但也不可避免引起相應的并發癥［6］。長期留置導尿管會導致尿路感染的幾率增加,長時間留置尿管會導致患者很難拔除導尿管,而手法排尿也會導致逆行性尿路感染,增加腎炎的發生率；間歇性導尿對無菌操作的要求較高,需要患者或家屬掌握無菌操作的技能,每天需要多次放置導尿管可能導致尿道損傷,并且可引起尿路感染。脊髓損傷同時可導致排便障礙及直腸功能發生障礙,肛門括約肌松弛、括約肌肌動力障礙。排便行為主要是由括約肌、盆底肌和肛管控制的,脊髓損傷后括約肌功能障礙導致排便反射消失,從而引起排便障礙。排便障礙的臨床治療方法包括訓練規律排便、針灸等恢復排便功能,但是方法缺乏特異性、作用效果較差,所以需要采用新型的治療方法。

盆底肌位于人體的盆腔部位,肌肉由Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類肌纖維組成,該肌肉群負責尿道活動以及支撐盆腔臟器。盆底肌訓練是臨床常見的一種康復訓練方式,通過多次反復加強盆底肌肉群收縮、舒張力度,從而改善松弛痙攣的盆底肌群、尿道括約肌、肛門括約肌等,增加尿道阻力與括約肌收縮力度,強化支持尿道、膀胱、直腸的盆底肌張力,從而治療和預防尿失禁、排便無力等,盆底肌中含有植物神經,同時包括肛提肌、括約肌等受到人的意識支配,盆底肌的神經處于脊髓的下段,當患者的脊髓受傷時通常會影響支配盆底肌的神經,從而導致盆底肌功能出現障礙［7］。導致排便與排尿異常,必須采用針對性的康復治療措施。近兩年來生物反饋治療儀在臨床上得到廣泛應用,最早應用于壓力性尿失禁,方法簡便有效。盆底肌生物反饋儀是一種常用的康復儀器,引導主動進行盆底肌的收縮,提高控尿控便能力,增強盆底肌的收縮力度和收縮次數,改善血流速度。通過電刺激提高神經興奮性以及加快細胞功能的修復,激活盆底肌的恢復盆底的肌肉彈性與肌張力,從而改善二便障礙［8］。本研究結果顯示,觀察組總有效率90.0%高于對照組的55.0%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復治療的療效更好。治療后,觀察組患者最大尿流率(32.6±2.5)ml/s、膀胱順應性(0.47±0.10)ml/kPa均高于對照組的(28.2±2.4)ml/s、(0.40±0.10)ml/kPa,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復治療措施可以有效改善尿失禁、排尿能力。治療后,觀察組Barthel 評分(7.1±1.1)分高于對照組的(3.3±0.3)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復治療可以有效改善排便能力。

綜上所述,脊髓損傷伴二便障礙患者運用盆底康復治療的效果突出,操作簡單便捷,值得臨床應用。