蝶骨嵴內(nèi)側腦膜瘤術后并發(fā)癥相關因素分析

李艷新 李海春 陳 奎 郭海星 梁文佳 遷榮軍

蝶骨嵴腦膜瘤（sphenoid wing meningiomas，SWM）是顱內(nèi)常見良性腫瘤，按照發(fā)生部位，分為內(nèi)側型、中間型、外側型，其中蝶骨嵴內(nèi)側型腦膜瘤（medial sphenoid wing meningiomas，mSWM）占50%～60%。mSWM起源于前床突及蝶骨小翼內(nèi)側，毗鄰頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及其分支、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉等重要結構，手術難度較大，術后并發(fā)癥多，致殘率、病死率較高。目前，mSWM手術仍是神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的手術之一。如何避免術后并發(fā)癥，尤為重要。本文回顧性分析2011年1月至2021年1月手術治療的129 例mSWM 的臨床資料，分析術后并發(fā)癥的相關因素及防治方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料129 例中，男43 例，女86 例；年齡22～71歲，平均（49.6±11.2）歲。臨床癥狀有頭痛、頭暈、惡心、視力下降、眼球運動障礙、肢體運動障礙、癲癇、突眼、失語、記憶力下降等。排除術前有重要臟器嚴重功能不全、惡性腫瘤、臨床資料不全、放療禁忌癥的病人。本文符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 影像學資料 術前均行頭部CT 及MRI 平掃+增強掃描，69 例行MRA/CTA/DSA 檢查。伴瘤周水腫84例，腫瘤侵犯海綿竇35例，侵襲性生長54例，形狀不規(guī)則49 例，有腦膜尾征68 例，包繞頸內(nèi)動脈或其分支32 例，邊界不清晰45 例，腫瘤強化程度不均勻56 例。腫瘤最大直徑2.2～9.2 cm，平均（4.5±1.6）cm。腫瘤大小按國際分型：巨大型（直徑≥7.0 cm）10 例，大型（直徑4.5～7.0 cm）49 例，小型（直徑≤4.5 cm）70例。

1.3 手術方法 術前完善頭部CT、MRI、MRA/CTA/DSA，了解腫瘤生長范圍、水腫表現(xiàn)、頸內(nèi)動脈及其分支與腫瘤關系等。術前應用甘露醇降低顱內(nèi)壓。采用翼點入路或擴大翼點入路，術中充分磨除蝶骨嵴，分離側裂池釋放腦脊液充分減壓，必要時使用超聲吸引器，保護重要血管、神經(jīng)，尤其是頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及其分支、動眼神經(jīng)、視神經(jīng)等。采用原位分塊切除法。侵入海綿竇內(nèi)腫瘤及緊密黏連于血管壁或部分侵蝕血管壁外膜的腫瘤，根據(jù)術中情況切除或不切除，術后有少量腫瘤殘留者，行放射治療。

1.4 觀察指標及隨訪 術后隨訪6 個月，行頭部MRI平掃+增強檢查。記錄病人的基本資料，包括性別、年齡、神經(jīng)功能狀態(tài)、MRI 影像特征，術后MRI 復查判斷腫瘤切除程度（圖1）。

圖1 右側蝶骨嵴內(nèi)側腦膜瘤手術前后MRI表現(xiàn)

瘤周水腫（peritumoral brain edema，PTBE）的測量方法：根據(jù)MRI T、T檢查測量PTBE 體積=A×B×C/2計算，A、B為瘤體最大橫斷面測得的瘤體2個最大垂直徑，C為冠狀面或矢狀面的最大高度。瘤體和PTBE 總體積與瘤體體積之比定義為水腫指數(shù)（edema index，EI）=V/V。

1.5 術后并發(fā)癥的評估標準 術后6個月仍存在神經(jīng)功能障礙，如肢體偏癱，外展神經(jīng)麻痹，動眼神經(jīng)麻痹，復視，視力下降，腦積水，意識障礙，癲癇發(fā)作，顱骨缺損等。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件分析；正態(tài)分布計量資料以±

s

表示，應用

t

檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，應用秩和檢驗；計數(shù)資料采用

χ

檢驗；應用多因素logistic 回歸模型分析術后并發(fā)癥的影響因素；以

P

＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生率129例中，術后6個月存在并發(fā)癥20 例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.50%（20/129）。一側肢體偏癱4 例，術后因顱內(nèi)血腫致意識障礙2 例，動眼神經(jīng)損傷3 例，外展神經(jīng)損傷3 例，因術后腦梗死行去骨瓣減壓術遺留顱骨缺損2 例，術后發(fā)生癲癇大發(fā)作4例，視力下降2例。

2.2 術后并發(fā)癥的影響因素 單因素分析顯示，腫瘤大小、腫瘤生長方式與術后并發(fā)癥有關（

P

＜0.05，表1），而病人性別、年齡、EI、腫瘤切除程度等與術后并發(fā)癥無明顯關系（

P

＞0.05，表2）。多因素logistic回歸分析顯示，腫瘤侵犯海綿竇（OR=4.205；95% CI 1.104～16.019；P=0.035）、腫瘤包繞頸內(nèi)動脈或其分支（OR=3.501；95% CI 1.054～11.631；P=0.041）是mSWM術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。

表1 本文129 例蝶骨嵴內(nèi)側腦膜瘤術后并發(fā)癥相關因素的單因素分析（例）

注：與無并發(fā)癥組相應值比，*＜0.05

危險因素性別（男/女）年齡≤60歲＞60歲水腫指數(shù)≤1＞1腫瘤侵犯海綿竇腫瘤最大徑≤4.5 cm＞4.5 cm腫瘤侵襲生長腫瘤形狀規(guī)則不規(guī)則腦膜尾征腫瘤包繞頸內(nèi)動脈或其分支腫瘤邊界清晰腫瘤強化程度均勻不均勻腫瘤切除程度全切除次全切除有并發(fā)癥8/12無并發(fā)癥35/74 12（40.0%）8（60.0%）80（32.1%）29（67.9%）6（30.0%）14（70.0%）15（75.0%）*39（35.8%）70（64.2%）20（18.3%）2（10.0%）18（90.0%）*9（45.0%）68（62.4%）41（37.6%）45（41.3%）10（50.0%）10（50.0%）8（40.0%）13（65.0%）*10（50.0%）70（64.2%）39（35.8%）60（55.0%）19（17.4%）74（67.9%）9（45.0%）11（55.5%）64（58.7%）45（41.3%）18（90.0%）2（10.0%）76（69.7%）33（30.3%）

3 討論

mSWM手術難度較大，風險極高，術后并發(fā)癥較多且較嚴重。本文結果顯示腫瘤侵犯海綿竇是術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支及上頜支，重要結構較多，其內(nèi)血供豐富，出血易導致術野模糊，從而導致重要神經(jīng)結構損傷。對于僅壓迫海綿竇外側壁或僅侵犯外側壁者，顯微鏡下完全切除，一般不會產(chǎn)生明顯并發(fā)癥。對于侵犯至海綿竇內(nèi)，腫瘤質地較韌，尤其是包繞頸內(nèi)動脈者，強行切除易導致血管及神經(jīng)損傷，同時易導致出血較多，從而引起嚴重的術后并發(fā)癥。Roser 等認為，侵犯海綿竇區(qū)的mSWM，腫瘤全切除后，短期復發(fā)仍有可能。位于海綿竇的滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)分支，其供血動脈較細小，盡管手術技術及設備有所改進，但直接及間接造成的顱神經(jīng)缺陷仍然是海綿竇部手術后致殘的最常見原因。我們的經(jīng)驗是，對于難切除的海綿竇內(nèi)腫瘤，強行切除易導致術中大出血、術后再出血、重要神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥。Nanda 等研究顯示術后動眼神經(jīng)麻痹發(fā)生率高達24.6%，滑車神經(jīng)麻痹發(fā)生率達7.7%，外展神經(jīng)麻痹發(fā)生率達10.7%。崔德秋等研究顯示，術中過度刺激三叉神經(jīng)易發(fā)生三叉-心臟反射，導致心率減慢、血壓下降、呼吸暫停、胃腸蠕動增強等，甚至心臟停搏。海綿竇內(nèi)殘余少量腫瘤，行立體定向放射治療，明顯減少并發(fā)癥，病人生存質量明顯提高，腫瘤控制率達到91%～98%。本文35 例侵及海綿竇的腫瘤，20例實現(xiàn)全切除，全切除率為57%；10例術后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為29%；15例海綿竇內(nèi)腫瘤部分殘留，術后未見明顯并發(fā)癥。因此，我們認為，對于海綿竇內(nèi)腫瘤的切除，建議應用明膠海綿、止血紗布壓迫止血，避免雙極電凝的頻繁使用，減少電熱損傷，可減少并發(fā)癥。

本文結果顯示，腫瘤包繞頸內(nèi)動脈或其分支是術后并發(fā)癥的獨立危險因素。本文32 例腫瘤包繞頸內(nèi)動脈或其分支，25 例實現(xiàn)全切除，全切除率為78%；10 例術后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為31%。這與Güdük等報道相仿。mSWM血供豐富，一般由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血或同時存在頸外動脈系統(tǒng)供血，術前高場強MRI 平掃加增強及血管檢查，可明確腫瘤血供豐富程度及供血動脈形態(tài)、走形，這些檢查對于存在包裹頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及其深穿支動脈者，尤其重要，為手術計劃的制定提供良好的依據(jù)，利于術中正確識別重要血管及神經(jīng)結構，減少并發(fā)癥。對于此類腦膜瘤，我們建議先行切斷腫瘤基底部血供；部分腫瘤較大、無法先行切斷基底部血供者，可先分塊切除，切除過程中需避免血管損傷，尤其是豆紋動、Heubner回返動脈、脈絡膜前動脈等小動脈，常因腫瘤壓迫、包繞導致原結構改變，變長、變細，易損傷，導致失語、偏癱等嚴重后果。嚴格循蛛網(wǎng)膜界面（瘤-血管、神經(jīng)界面）進行分離，可有效保護好受累的血管、神經(jīng)。待瘤腔擴大后，再行基底部血供斷離，或切除腫瘤與斷離血供交錯進行。對于與血管黏連緊密，切除難度較高者，可少量殘留，術后可行局部放射治療；避免長時間騷擾血管，導致血管損傷引發(fā)大出血，或血管痙攣引起術后難以控制的腦缺血。

值得注意的是，本文病例單因素分析顯示腫瘤最大徑可影響并發(fā)癥，但卻不是獨立危險因素。考慮為，腫瘤最大徑較大，伴隨腫瘤體積增大，從而侵犯海綿竇、包繞頸內(nèi)動脈或其分支的幾率較大，其之間存在關聯(lián)性，故并不是獨立危險因素。

綜上所述，mSWM侵犯海綿竇、包繞頸內(nèi)動脈或其分支是術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，因此，對于侵犯海綿竇、包繞頸內(nèi)動脈或其分支的mSWM，單純追求腫瘤的全切除，會提高并發(fā)癥的發(fā)生率。我們建議對難切除的海綿竇內(nèi)、包繞頸內(nèi)動脈或其分支的殘余腫瘤，可適當保留，術后輔以放射治療，可能是更好的選擇。