Delta新冠病毒變異株COVID -19患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析

沈 麗，董 育，許 文，高 蓓，賀 真，付 婷，尼春萍

(1. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院疾病預(yù)防控制科，陜西 西安 710032； 2. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安710032； 3. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院疾病預(yù)防控制科，陜西 西安 710038； 4. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032； 5. 空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系軍隊(duì)防疫與流行病學(xué)教研室，陜西 西安 710032； 6. 空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系，陜西 西安 710032)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID -19)疫情大流行已經(jīng)在全球持續(xù)2年時(shí)間，截止目前,全球范圍內(nèi),超過(guò)2.5億人感染COVID -19,超過(guò)500萬(wàn)人因COVID -19去世[1]。在我國(guó)，疫情已進(jìn)入常態(tài)化防控階段，但一直面臨較大的“外防輸入，內(nèi)防反彈”的壓力，仍有很多不可控因素導(dǎo)致部分城市出現(xiàn)本土疫情的聚集性暴發(fā)。2021年12月9日我國(guó)陜西西安出現(xiàn)本輪疫情首例病例，一個(gè)多月時(shí)間已經(jīng)累計(jì)報(bào)告本土確診病例超過(guò)2 000例，經(jīng)基因測(cè)序?yàn)榈聽(tīng)査?Delta)變異株引起。Delta變異株是2020年12月首次在印度發(fā)現(xiàn)的，2021年5月世界衛(wèi)生組織將新冠病毒變異毒株B.1.617.2命名為Delta[2]，2021年5月Delta變異株首次在中國(guó)境內(nèi)出現(xiàn)[3]，此后我國(guó)多個(gè)地區(qū)發(fā)生感染病例。常態(tài)化疫情防控下，隨著病毒的不斷變異，傳播力持續(xù)增強(qiáng)。為了解COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院防控醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，研究者于2022年1月13日在COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院西安市人民醫(yī)院組織了一次全院范圍內(nèi)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2022年1月13日0:00～24:00全院16個(gè)病區(qū)和1個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)所有在院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：2022年1月13日所有在院患者，包括出院及死亡患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：2022年1月13日入院患者。

1.2 調(diào)查方法 全院16個(gè)病區(qū)和1個(gè)ICU參與本次現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前3天，對(duì)參與的所有人員進(jìn)行線上培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查方法、患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查表內(nèi)容及填寫(xiě)注意事項(xiàng)等，要求各病區(qū)醫(yī)生提前完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查資料。調(diào)查當(dāng)日每個(gè)病區(qū)由1名感控專干和1名兼職感控醫(yī)生協(xié)作，通過(guò)病歷調(diào)閱及床旁查看相結(jié)合的方式，填寫(xiě)現(xiàn)患率調(diào)查表。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》將COVID -19患者分為輕型、普通型、重型、危重型。依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染診斷，納入標(biāo)準(zhǔn)：2022年1月13日發(fā)生醫(yī)院感染及過(guò)去發(fā)生至2022年1月13日未治愈患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)去發(fā)生至2022年1月13日治愈的醫(yī)院感染患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，不同變量組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患情況 本次現(xiàn)患率應(yīng)查患者403例，實(shí)查患者403例，實(shí)查率100%。其中男性215例，女性188例；年齡10個(gè)月～94歲，中位年齡36歲。共發(fā)生醫(yī)院感染7例(8例次)，醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率為1.99%。403例COVID -19患者納入分析，從性別、年齡、分型、診療場(chǎng)所四方面進(jìn)行比較，其中患者不同年齡、疾病分型和診療場(chǎng)所患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。除1例導(dǎo)尿管因普通病區(qū)患者基礎(chǔ)疾病使用外，其余患者均因病情需要于ICU使用侵入性操作，其中使用呼吸機(jī)5例，使用率1.24%，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilation-associated pneumonia，VAP)2例，日發(fā)病率為51.28‰；使用導(dǎo)尿管8例，使用率1.99%，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)1例；使用中心靜脈置管4例，使用率0.99%，無(wú)1例患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

表1 403例COVID -19患者醫(yī)院感染現(xiàn)患情況

2.2 醫(yī)院感染部位及病原體分布 發(fā)生下呼吸道感染5例，占62.50%，分離病原體7株，分別為金黃色葡萄球菌(4株)、絲狀真菌(2株)、肺炎克雷伯菌(1株)；泌尿系統(tǒng)感染1例，占12.50%，分離病原體1株，為大腸埃希菌；口腔、皮膚軟組織感染各1例，分別占12.50%，未行病原學(xué)檢測(cè)。感染部位以下呼吸道為主，位居首位的病原體為金黃色葡萄球菌。

2.3 抗菌藥物使用情況 403例患者中7例(8例次)患者使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為1.74%，均為發(fā)生醫(yī)院感染患者，且均為單一用藥，其中2例(皮膚軟組織、口腔)感染患者給藥途徑為口服，另5例(下呼吸道、泌尿系統(tǒng))感染患者給藥途徑為靜脈；2例口服用藥分別為鹽酸莫西沙星和甲硝唑，5例靜脈用藥均為哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉。

3 討論

新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)在不斷發(fā)生變異，而每次變異都會(huì)導(dǎo)致病毒的傳播力增強(qiáng)[4-6]。在全球大流行下，變異毒株的出現(xiàn)對(duì)COVID -19的應(yīng)對(duì)構(gòu)成巨大威脅[7]。西安本輪疫情是繼武漢之后出現(xiàn)本土病例最多的城市，由Delta變異株引發(fā)，Delta變異株傳播能力強(qiáng)，潛伏期和隔代間期縮短。研究[8-9]顯示，被Delta變異株感染患者呼吸道病毒載量是原始株的1 260倍。應(yīng)對(duì)該威脅，西安市采取了一系列防控措施，包括先后設(shè)立了三家COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院，西安市人民醫(yī)院是其中一家，作者作為感控專職人員參與醫(yī)療支援，期間開(kāi)展了一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的有效方法之一，有助于了解醫(yī)院感染變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的問(wèn)題[10]。通過(guò)此次調(diào)查以期對(duì)COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院感染防控策略提供客觀依據(jù)。

本研究顯示，Delta變異株引發(fā)的COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院的醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率為1.99%，低于2014年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)的橫斷面調(diào)查結(jié)果(2.67%)[11]，也低于孫惠英等[12]報(bào)道的疫情初期原始毒株引發(fā)的武漢COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果(3.10%)。本組調(diào)查結(jié)果顯示老年患者易發(fā)生醫(yī)院感染，7例患者中有6例均>60歲，提示在COVID -19疫情下,應(yīng)將老年患者作為醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)人群，早期干預(yù)，必要時(shí)可加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、利用免疫治療等方法增加老年人抵抗力[13]。從疾病分型和診療場(chǎng)所來(lái)看，輕型不易發(fā)生醫(yī)院感染，主要和其住院期間沒(méi)有過(guò)多醫(yī)療干預(yù)，發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)明顯降低有關(guān)，而重型及ICU患者更易發(fā)生醫(yī)院感染，與COVID -19非定點(diǎn)收治醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果也一致[14-15]，可見(jiàn)危重癥患者在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該成為醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)人群。

本調(diào)查顯示，Delta變異株引發(fā)的COVID -19患者侵入性操作使用率低于疫情初期原始毒株引發(fā)的COVID -19患者[12]，共發(fā)生器械相關(guān)感染3例，2例VAP和1例CAUTI，日發(fā)病率均高于楊俊林等[16]調(diào)查非定點(diǎn)收治醫(yī)院三管日發(fā)病率，此外，國(guó)外也有研究報(bào)道，COVID -19患者的VAP發(fā)病率較高，且早發(fā)型VAP的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主[17-18],本研究與上述結(jié)果一致。因此，在診治COVID -19患者時(shí)，更應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)范，避免不必要的侵入性操作，定時(shí)評(píng)估早期拔管，合理使用抗菌藥物，降低誘發(fā)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。

本調(diào)查結(jié)果顯示，COVID -19患者最常見(jiàn)的醫(yī)院感染部位為下呼吸道，與COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院、非定點(diǎn)收治醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果均一致[12，19-20]，COVID -19患者本身存在呼吸道癥狀，鑒別醫(yī)院感染有一定難度。本調(diào)查中診斷為醫(yī)院感染的5例下呼吸道感染病例均有明確的病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)果及相關(guān)感染指標(biāo)佐證，共檢出病原菌7株，分別為金黃色葡萄球菌(4株)、絲狀真菌(2株)、肺炎克雷伯菌(1株)。研究表明，ICU的COVID -19患者細(xì)菌和真菌感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為一種嚴(yán)重的感染，并與高病死率和較長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間有關(guān)[17]，因此在診療過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施，降低外源性感染風(fēng)險(xiǎn),病情允許情況下盡早將患者轉(zhuǎn)出ICU。此外，下呼吸道檢出病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，與部分研究[21]結(jié)果存在差異，考慮此病為呼吸系統(tǒng)疾病，革蘭陽(yáng)性菌是人體鼻咽部定植的常見(jiàn)細(xì)菌，ICU患者個(gè)體免疫力低下及復(fù)雜的診療操作有可能激發(fā)此類細(xì)菌感染。

本組403例患者中，7例患者使用了抗菌藥物，均為發(fā)生感染后使用，且均為單一用藥，除了診療初期醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室未運(yùn)行導(dǎo)致2例使用口服抗菌藥物患者未行微生物送檢外，其余均按要求送檢，無(wú)預(yù)防用藥和聯(lián)合用藥，抗菌藥物使用合理。西安市人民醫(yī)院抗菌藥物使用率為1.74%，低于疫情初期武漢光谷醫(yī)院的33.44%[12]。研究顯示在疫情初期嚴(yán)重的COVID -19很容易錯(cuò)判為細(xì)菌敗血癥，導(dǎo)致許多醫(yī)生給予抗菌藥物治療[21-22]，但后來(lái)證明是不合理的。部分研究不支持COVID -19患者使用抗菌藥物，除非懷疑存在細(xì)菌/真菌感染[17]，與最新的文獻(xiàn)及COVID -19治療指南一致[22-23]。在國(guó)家COVID -19治療專家組指導(dǎo)下，該院靜脈給藥的5例感染患者均選用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉作為抗菌藥物治療感染。

本調(diào)查以陜西西安Delta變異株引發(fā)的COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院為例，開(kāi)展了一次真實(shí)水平的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，在全國(guó)處于常態(tài)化疫情防控的背景下，病毒不斷進(jìn)化和變異，此調(diào)查具有一定必要性和代表性，與疫情初期原始毒株引發(fā)的COVID -19定點(diǎn)收治醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查存在差異，以期能為類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染防控方面提供參考依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。