社區獲得性碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌血流感染臨床特征及預后

曾唐怡，曹理言，賀 丹，李 彪，嚴新光，姚小紅，謝和賓

(南華大學附屬長沙中心醫院 1. 醫院感染管理科； 2. 藥物臨床試驗機構辦公室，湖南 長沙 410004)

在廣譜抗菌素、糖皮質激素不合理使用等多種因素作用下，患者易因菌群失調、免疫屏障破壞而發生血流感染(bloodstream infection，BSI)，是臨床常見的急危重疾病。按照來源BSI可分為社區獲得性血流感染(community-acquired BSI，CABSI)和醫院獲得性血流感染(hospital-acquired BSI，HABSI)。近年來我國高齡居民增長幅度大、持續留置導管的社區慢性患者人口增多等因素，使社區獲得性血流感染發病率也呈現逐年升高的趨勢。血流感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，其中肺炎克雷伯菌在革蘭陰性菌血流感染的病原菌中占比高達11.3%～14.11%[1-2]。碳青霉烯類抗生素被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，2018年CHINET中國細菌耐藥性監測報告顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率均大于20%[3]。對于社區獲得性碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌血流感染患者，早期、合理、有效的臨床干預對提高其預后具有積極意義[4]。本研究對某院2017年2月—2021年3月79例社區獲得性肺炎克雷伯菌血流感染住院患者進行分析，探討其臨床特征及30 d預后，擬為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年2月—2021年3月某院入院48 h內送檢血培養有肺炎克雷伯菌生長且排除污染的病例，排除合并免疫缺陷疾病、實體腫瘤、血液惡性腫瘤疾病患者及轉院患者(外院住院時間超過48 h)。

1.2 相關診斷標準與定義 血流感染的診斷標準參照衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》，入院前或入院后48 h內出現的血流感染定義為社區獲得性血流感染[5-6]。碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌(carbapene-resistant Enterbacterales，CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種抗生素耐藥者[7]。

1.3 研究方法 回顧性收集入組患者的臨床資料，包括一般情況、臨床特征，以及藥敏、生化指標等實驗室檢查結果。采用序貫性器官衰竭評分系統(sequencial organ failure assessment，SOFA)對病例進行評分[8-9]。根據血培養細菌的藥敏結果分為碳青霉烯耐藥組(CRKP組)和敏感組(CSKP組)。

1.4 儀器及試劑

1.4.1 培養儀及鑒定儀 血標本采用Bactec FX400型和FX200型全自動血培養儀(美國BD公司)及其配套專用培養瓶進行培養；微生物鑒定及藥敏采用VITEK 2 Compact微生物鑒定藥敏檢測系統。

1.4.2 標準質控菌株 以肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和腐生葡萄球菌BAA 750為質控菌，菌株均來自國家衛生計生委臨床檢驗中心。

1.4.3 藥敏試驗 藥敏試驗判定參照美國臨床實驗室標準協會(CLSI)2020年抗菌藥物敏感性試驗標準(M30)進行，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測參照CLSI相關標準進行。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析。正態分布的連續變量資料組間比較采用t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗。計數資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s確切概率法。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 共收集79例社區獲得性肺炎克雷伯菌血流感染患者，平均年齡(62.57±15.00)歲，其中男性51例。原發疾病主要為肺部感染(57例)、泌尿系統感染(26例)、壓瘡(14例)、膽道感染(10例)、導管相關血流感染(2例)、腸穿孔(1例)等。兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、入院前靜脈抗菌藥物使用史(30 d內)等比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，CRKP組患冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全等疾病、有近期住院史(近90 d內住院且住院日數≥2 d)的比例高于CSKP組，且差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床特征比較 兩組患者在合并原發感染、留置引流管、使用血管活性藥物、△SOFA方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；在深靜脈置管、機械通氣、留置胃管、留置導尿管、感染性休克、SOFA1、SOFA3、30天死亡方面比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3 實驗室檢驗結果 兩組患者白細胞、血小板、C反應蛋白、降鈣素原、血漿清蛋白、血清乳酸各組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；血紅蛋白比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實驗室檢驗結果

3 討論

肺炎克雷伯菌是一種革蘭陰性條件致病菌，在機體抵抗力低下時，可引起呼吸道、血流、腹腔及泌尿系統等部位感染。全國CRKP檢出率從2014年的6.4%上升至2019年的10.9%，2019年全國重癥醫學科患者CRKP檢出率高達23.0%[10]。本研究中納入的79例社區獲得性肺炎克雷伯菌血培養陽性患者，CRKP占21.52%(17例)，與國內相關報道[11]相似。

研究[12-13]表明，年齡、既往醫療史、既往抗菌藥物使用史是社區獲得性肺炎克雷伯菌血流感染的危險因素。研究納入的79例患者平均年齡(62.57±15.00)歲，提示社區獲得性肺炎克雷伯菌血流感染在高齡人群中易感。患者有冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、近期住院史、慢性腎功能不全等情況，更易發生社區獲得性CRKP血流感染。冠心病心力衰竭可致胃腸道淤血，血液回流受阻，增加內毒素的吸收，也可促使細菌移位導致腸源性細菌進入血流，引起膿毒血癥[14]。慢性阻塞性肺疾病、經常住院和使用抗菌藥物者，容易導致細菌移位并發血流感染[15]。慢性腎功能不全患者血紅蛋白降低，特別是透析患者，其體液免疫和細胞免疫、粒細胞和巨噬細胞功能均明顯下降。另外，慢性腎功能不全患者食欲減退，營養攝入減少，透析性營養流失，導致營養不良，機體抵抗力下降，加之透析過程也會增加感染風險，使患者更容易發生血流感染[16]。研究[17]顯示，患者本身具有嚴重的基礎疾病和實施了侵襲性診療操作是碳青霉烯耐藥腸桿菌醫院傳播或感染定植的易感因素。近期有住院史的患者社區獲得性CRKP血流感染的比例較高，對于此類患者藥敏結果未知而需要經驗用藥時，需要考慮其碳青霉烯耐藥菌感染的可能。本研究中合并原發感染病例共計76例(96.20%)，提示器官感染導致機體局部組織屏障破壞可能是發生血流感染的重要原因。

尹章勇等[18]研究報道，CRKP血流感染14 d病死率46.8%，最終總病死率高達80.2%，SOFA≥10.5分是死亡易感因素。本組CRKP血流感染患者因病情復雜、易發生休克等原因，深靜脈置管、機械通氣、留置胃管、留置導尿管等侵入性操作的比例高于CSKP血流感染患者；CRKP血流感染患者30天病死率為58.82%，高于CSKP血流感染患者的9.68%，且其SOFA1、SOFA3也高于CSKP血流感染患者，提示CRKP血流感染患者病情危重，病死率高。

本研究為回顧性研究，因樣本量偏小，未行多因素分析控制混雜因素，存在一定的局限性。根據研究結果，在臨床工作中，應重視干預冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、貧血等慢性基礎性疾病，合理使用抗菌藥物，嚴格掌握有創治療操作指征，或可以減少以及預防CRKP血流感染[11]；與此同時加強家庭照料及陪護人員的防控知識科普培訓，切實執行分級診療制度，以減少和控制CRKP血流感染的傳播。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。