新冠肺炎疫情醫院內流行病學調查及思考

付陳超，吳安華，黃 勛

(中南大學湘雅醫院醫院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

2019年12月在中國武漢出現了一批不明原因肺炎患者，從患者呼吸道上皮細胞中分離出一種β冠狀病毒名為2019-nCoV新型冠狀病毒[1]，后國際病毒分類委員會將其命名為SARS-CoV-2。SARS-CoV-2可以發生人際傳播[2]，在感染人類宿主后，SARS-CoV-2進一步水平傳播主要是通過人與人之間的接觸，或直接通過呼吸道飛沫，或間接通過接觸受污染的表面傳播[3]。世界衛生組織(WHO)在2020年2月11日宣布將該疾病命名為2019冠狀病毒病(英文縮寫COVID -19)[4]，2020年3月11日宣布COVID -19為大流行[5]，現已經蔓延至160多個國家[6]。COVID -19大流行已使大多數國家的醫療系統負擔過重，并造成了巨大的經濟損失。截至中國東部時間2022年5月13日，全球已向WHO報告517 648 631例COVID -19確診病例，包括6 261 708例死亡[7]。SARS-CoV-2基因組不斷發生變異，WHO提出的“關切的變異株”有5個，分別為阿爾法(Alpha)、貝塔(Beta)、伽瑪(Gamma)、德爾塔(Delta)和奧密克戎(Omicron)[8]。德爾塔變異株具有傳染力強、病毒載量高、潛伏期短等特點[9]。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株[8]。奧密克戎病毒比SARS-CoV-2的其他變體更具傳染性，感染者主要表現為“輕度感染”[10]，其免疫逃逸能力更高[11]，給疫情防控帶來更大的挑戰。

新型冠狀病毒肺炎疫情(簡稱新冠肺炎疫情)防控以來，我們經歷了4個階段[12]：第一階段是突發疫情應急圍堵階段，用3個月左右時間取得武漢保衛戰、湖北保衛戰決定性成果，成功地阻斷了疫情本土傳播；第二階段是常態化防控探索階段，以核酸檢測為中心擴大預防，用2～3個潛伏期控制疫情；第三階段是全鏈條精準防控的“動態清零”階段，立足抓早抓小抓基礎，充分利用疫情發生后黃金24 h，力爭在1個潛伏期左右控制疫情傳播；目前，我們已經進入全方位綜合防控“科學精準、動態清零”的第四階段[12]。常態化防控階段的主要防控策略包括：大規模核酸檢測；快速精準流行病學調查(流調)，追蹤隔離密切接觸者；科學劃分風險區域，分級分類管控，嚴格管理重點區域和人群；實施交通限流，加強出行管理[13]。通過“動態清零”策略，有效控制疫情發生與擴散，有效減少了死亡病例的發生，社會經濟得以快速恢復，取得了舉世公認的防控成就[14]。快速、強大的病原體檢測能力和快速、精準的流行病學調查能力是此次新冠肺炎疫情能在我國被有效控制的法寶。

醫療機構特別是新冠肺炎定點醫院是疫情防控的重點場所，醫務人員是疫情防控及救治的主要力量。在醫療機構內人群密集，很多疾病體現出來的癥狀與新冠肺炎癥狀類似，且新型變異毒株感染者以無癥狀感染者為主的特點，現階段如何在普通患者中篩查出SARS-CoV-2感染風險人群，并在醫院內出現新冠肺炎疫情時采取及時、高效、規范的流行病學調查是醫院內疫情防控的關鍵。精準的流行病學調查，是醫院內對涉疫人群和涉疫區域實施分級管控的前提和基礎，是防止新冠肺炎疫情在醫院內擴散和防止醫務人員非戰斗減員的保障。從我國多起醫院內新冠肺炎疫情的暴發來看，醫院內新冠肺炎疫情的流行病學調查與社會層面的流行病學調查相比有其特殊性，需要在小范圍內進行更為精準的流行病學調查，既要防止疫情的擴散，又要盡可能地的保障普通患者的就醫需求，不能“一關了之”。如何開展醫院內(重點區域內)疫情流行病學調查將是疫情防控的新課題。

1 開展醫院內流行病學調查的意義

醫療機構嚴格的預檢分診制度可以最大限度的篩查新冠肺炎可疑風險人員：嚴格出入口管控，規范設置預檢分診處，預檢分診安排具備相關能力的醫務人員值守，嚴格實行“四查一問一更新”，即查健康碼、查行程碼、查體溫、查是否正確佩戴口罩，問流行病學史，每日更新中高風險地區提醒(提示)。充分發揮信息化技術的手段，將紅、黃碼以及疑似患者閉環引導至發熱門診進行排查，未經預檢分診的患者一律不得進入醫院內部。預檢分診制度可以很好地的落實“早預防、早發現、早報告、早隔離、早治療”的防控措施，但是COVID -19本身的疾病特征決定了不可能將所有可疑患者識別出來。患者感染SARS-CoV-2后，潛伏期1～14 d，多為3～7 d，曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主，處于潛伏期的患者或無癥狀感染者因其他疾病到醫院住院治療中或就診后在核酸檢測中篩查陽性或潛伏期后被診斷為COVID -19患者，是醫療機構涉疫的主要原因。發生疫情后需盡快在醫院范圍內進行SARS-CoV-2核酸篩查找出感染者，將傳染源控制住，又要立即開展流行病學調查，在最短時間通過流行病學調查，將密接、次密接、一般接觸者識別出來。根據流行病學調查結果對涉疫區域和涉疫人群進行科學的風險研判，并進行分級管控。因醫療機構是保障人民健康的機構，在醫療內出現疫情時如粗放的“一關了之”，將給其他患者的就醫帶來極大的障礙，籠統的將涉疫醫務人員定義為密接進行隔離管理，也將導致醫務人員的非戰斗性減員，患者將無醫可看。精確的流行病學調查，是在單一醫療機構內實現精準防控的依據，是醫院做到“開、關”有據，收放科學的前提。

2 發揮醫院內流行病學調查的主體作用

按照屬地化管理原則，由報告病例和無癥狀感染者的醫療衛生機構所在縣(區)級聯防聯控機制組織開展流行病學調查。盡可能在24 h內完成病例和無癥狀感染者的個案調查，及時開展聚集性疫情調查，并按照規定報告信息[15]。現階段我國新冠肺炎疫情流行病學調查主要是由疾病預防與控制中心(簡稱疾控)等部門承擔，在區域內出現多點散發或流行時往往很難及時對單點派駐充足的流調人員。充分利用疫情發現之初的黃金24 h處置時間，在充分發揮SARS-CoV-2核酸檢測作用的基礎上，進一步發揮流行病學調查的作用，突出“快”字，在疫情沒有擴散之前，或者感染者還不具備傳播能力之前，把密接者找到，把可能的感染者提前管控住，力爭用1個潛伏期左右時間控制疫情傳播，是阻止疫情擴散的關鍵[16]。

在醫療機構內出現疫情，需第一時間啟動流行病學調查，盡早將感染者和密接人員控制，最佳方法是，在疾控的指導下，醫院自行組織相關專業人員迅速開展流行病學調查。醫院內已有的公共衛生專業背景的人員，可以迅速學習新冠肺炎流調的相關知識后開展流行病學調查。其他臨床專業的醫務人員，同樣在本科課程中學習過流行病學，加強培訓不難掌握新冠肺炎流調的知識。疫情防控就是與時間賽跑的過程，與其等待相關部門派人來流調，不如利用自身專業優勢第一時間完成調查，獲得第一手可靠資料，為疾控及衛生行政主管部門精準防控提供決策依據。醫院內疫情流調由醫院內部專業人員完成，工作人員要有專業自信和技術自信，勇于擔當、主動作為。

3 如何開展醫院內流行病學調查

新冠肺炎流行病學調查最常用的手段是使用大數據技術，快速識別密接者和風險人群，快速劃定疫點或疫區，實施精準管控。借助大數據對發現的病例快速展開流調，摸清傳播鏈和追蹤密切接觸者是提高病例發現精確度和效率的有效措施[17]。利用多種來源的大數據和人工智能等新技術進行預測、預警和風險研判，充分發揮我國傳染病聯防聯控機制的優勢，建立多系統、多部門和多層級的傳染病監測預警平臺[18]。但是在局部區域中(如醫療機構內)的流調，現有大數據技術存在信息化手段不夠精準以及滯后性的問題。特別是我國大型醫療機構眾多，在部分區域醫療中心日門診量近萬人，在如此規模及人流量的場所中出現新冠肺炎疫情，其流調非常復雜。現有信息技術手段只能定位到就診患者所在的大致區域，無法精準定位其活動軌跡，更無法搞清楚高危患者(傳染源)與其他人群的相對時空關系。

醫院內新冠肺炎疫情的流行病學調查應在疾控部門的技術指導下規范開展。首先，以獲取傳染源(陽性或高風險患者)精確的院內活動軌跡為主線：結合患者自述回憶就診過程及在醫院內的活動軌跡，通過醫院門禁系統、電子病歷系統、LIS系統等信息化系統中留下的精確就診痕跡為點，依托視頻監控系統為線，將患者在醫院內活動軌跡精確重現。然后對患者在醫院就診過程中的接診醫務人員進行調查，收集接診醫務人員的基本信息(姓名、科室、身份證號、手機號)，以及與傳染源的(陽性或高風險患者)接觸的方式、頻率、最小接觸距離、最早接觸時間、最晚接觸時間、累計接觸時長、接觸時個人防護情況、是否為密閉空間接觸、侵入性操作及防護、意外暴露等情況。根據調查獲取的信息對接診的醫務人員進行風險評判或請疾控部門進行風險評判，依據風險分級結果按照相關政策進行分級管控。同時需對同期就診的其他患者及陪護進行調查，如為門診患者，可以通過門診病歷系統篩查出同時段內就診的患者名單，同時間段在相同診室內就診或在相同檢查室內檢查的患者信息，并將傳染源的(陽性或高風險患者)在醫院內活動的視頻監控錄像提供給疾控部門，由疾控部門對該部分已在院外需要管控的患者及陪人進行下進一步的流調及管控。如為住院患者，先要獲取準確的病區出入院信息，將同期住院且已經出院的患者信息提供給疾控，由患者所在地疾控部門進一步進行流行病學調查；還在住院的患者(及其陪人)則需要逐個調查與傳染源的(陽性或高風險患者)的床位關系、接觸情況、口罩佩戴情況等，根據暴露風險研判對在院其他患者(及其陪人)進行風險分級，還需要繼續住院的患者可以轉定點醫院治療，不能轉院的患者則需要開辟隔離病區進行隔離治療；如住院期間患者有外出檢查，還需調查檢查記錄，對同時段做檢查的其他患者進行調查及風險評估。對涉疫區域或涉疫人群的風險分級和分級管控措施應形成規范的流調報告，提交當地疾控部門審核批準后才能執行。

4 醫院內流行病學調查之湘雅經驗

中南大學湘雅醫院從2020年2月起第1例院內普通住院患者檢測SARS-CoV-2核酸陽性患者開始，便由醫院感染控制中心專職人員為主要力量，承擔了全院所有新冠肺炎疫情的流行病學調查工作。在醫院內流行病學調查過程中，往往涉及多個部門，醫務部、護理部、門診辦、保衛部、人力資源部、后勤保障部、涉疫醫療單元等，各部門需在短時間內高效協同完成院內流調、風險研判，維持患者就診秩序，要無紕漏的完成此項工作極具挑戰。經過多起院內流調，我院逐漸形成一套湘雅經驗，并持續改進。

4.1 制度保障，明確分工 在經歷早期醫院內新冠肺炎疫情流調后，我院立即總結實踐經驗，出臺了相關制度文件，明確分工。規定醫療副院長為“戰役”總指揮，醫務部主任為“前敵”總指揮，綜合協調工作的人員協調由黨委辦公室負責，事物協調由醫院辦公室負責，防控技術及流調由醫院感染控制中心負責，緊急事件統一發聲由醫務部負責。在遇到疫情時，各部門按照文件各司其職，積極配合，實現了高效協同。

4.2 加強應急演練，完善應急預案 針對醫院內可能出現的疫情情況，根據國家相關制度指引，制定了適合本院的疫情處置應急預案及處置流程。醫院按照一定頻次，組織各部門進行應急演練，演練方式包括桌面推演和實地演練。通過不斷的應急演練發現預案中存在的問題，進而完善應急預案，充分論證預案的實用性、可行性、科學性。同時也實現了鍛煉隊伍、檢驗預案、完善準備、磨合機制、科普宣教的目的。

4.3 建設應急流調隊伍，儲備流調人才 為了解決新冠肺炎疫情醫院內流調短期內需在本院調用大量流調人員的困難，經過摸索，在醫院感染控制中心建議下，我院啟動了“中南大學湘雅醫院公共衛生人才儲備庫建設實施方案”，其主要目的是：加強復合型公共衛生人才培養，支撐公立醫院實現醫防融合，進一步提升突發公共衛生事件的處置能力，充分發揮大型公立醫院公共衛生專業人才在重大疫情救治與醫院感染控制事件中的作用，集聚與打造一支來之能戰、戰之能勝的大型公立醫院公共衛生人才隊伍。方案核心內容包括：總體思路、組織架構及工作職責、入庫機制、管理機制、培養機制、指揮協調工作流程、保障機制。醫院感染控制中心負責日常管理、技術指導、制定培養培訓方案。人力資源部負責儲備庫人才的動態管理。建立平急結合與應急響應工作機制，根據衛生行政部門對醫院所處區域疫情風險分級，啟動公共衛生儲備人才庫進入戰備狀態。儲備人才在沒有疫情時從事本職工作，遇到疫情時，經醫院同意啟用公共衛生儲備人才后，由醫院感染控制中心抽調組織應急處置小組。公共衛生專業人才儲備庫人員所在科室應無條件服從人員臨時調配。首批入庫人員為全院公衛背景學歷的員工，現有30多人的應急流調隊伍基本可以滿足醫我院疫情流調需求。

5 新形勢下醫院感染面臨的挑戰及展望

近年來，新發及再發傳染病引起的醫院感染事件成為醫院感染控制領域的新挑戰。在新冠肺炎疫情防控阻擊戰中，醫院感染監控隊伍在醫院內疫情的防控中起到了非常重要的作用。同時也對今后工作的開展提出了新的挑戰。2020年2月，據中國-WHO COVID -19肺炎聯合專家考察組介紹，全國共有476家醫療機構的3 387例醫務人員感染SARS-CoV-2[19]。在疫情發展的初期，由于病原傳播性強，醫護人員防護不到位，工作強度大，暴露時間長，防護物資短缺，針對性培訓不足和缺乏有效的防控意識等，導致醫護人員醫院感染多發[20]。歸根結蒂是對標準預防措施的認知及執行上存在欠缺，如何提高醫務人員在日常工作中對標準預防措施的貫徹執行，在醫療全過程中給醫務人員提供充足可選擇的個人防護用品，將是醫院感染管理工作的重點。重點區域，如發熱門診、隔離病房等重點區域，硬件設施和布局流程的的改造，清潔、消毒的規范管理，以及消毒設備的配置升級將是醫療機構亟需解決的問題。另外，醫院感染管理部門在人力配置、專業結構上已不能滿足當前需要。傳統的醫院獲得性感染其病原體以細菌、真菌居多，如由多重藥耐藥菌引發的器械相關感染和手術部位感染等，但是從近年來國內發生的醫院感染暴發事件及重大公共衛生事件來看，病毒導致的疾病傳播成為主要原因。大多數醫院對病毒感染的檢測、診斷及治療等手段要落后于細菌，醫院感染專職人員隊伍要補足對病毒的醫院感染及傳播的防控的短板，需要加大人力投入和完成結構的調整。

新冠肺炎疫情暴露出了醫院感染控制的薄弱環節，在后新冠肺炎時代醫院感染控制建設如何與時俱進，應將醫院感染控制納入整個疾病預防控制體系，此次疫情防控通過在社會面經常大規模SARS-CoV-2核酸檢測篩查出陽性患者及攜帶者，但是患者最終的去向是醫療機構，需通過醫療機構的治療來消除傳染源，醫療機構是疫情防控的終端。在阻擊疫情過程中如何保證疫情不在醫療機構內傳播擴散是公共衛生和疾病預防控制體系重要的環節。應加強“醫院感染”學科建設，在本科及研究生階段應該增加醫院感染控制相關教學內容，在住院醫師規范化培訓中增加醫院感染控制能力培訓，讓未來的醫務人員掌握基礎的感染控制理論和技能。在醫務人員入職培訓和畢業后醫學教育應納入醫院感染相關知識，通過不斷的培訓、考核、督導來提高醫務人員感染控制意識。畢業后繼續醫學教育也必須設置醫院感染控制相關內容，使感染控制意識得到延續和加強[21]。加大醫院感染科學研究，尤其是衛生經濟學研究，科學論證醫院感染投入可以帶來的經濟效益和社會效益，從而提高醫療機構加大醫院感染防控投入的積極性。醫院感染防控技術的發展落后于醫療新技術的發展，應推動醫療新技術和感染控制技術同步發展，醫療機構在創新、引進、推廣新醫療技術或設備的同時，要有配套的醫院感染解決方案。大力推動患者參與感染控制，患者參與提醒可以極大地提高醫務人員手衛生依從性[22]。推動全民感控文化建設，以重大公共衛生事件為契機，全民科普感染控制知識，形成“全民學感控、全民懂感控”的濃厚氛圍。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。