血管導管相關血流感染預防與控制最佳證據實施現狀調查

戴 凡，吳傳芳，譚 創，龍建華

(1. 湖南中醫藥大學護理學院，湖南 長沙 410208； 2. 長沙市中心醫院 南華大學附屬長沙中心醫院護理部，湖南 長沙 410004； 3. 湖南省人民醫院 湖南師范大學附屬第一醫院護理部，湖南 長沙 410002)

血管內導管(intravascular catheter，IVC)是臨床靜脈輸液、輸血、營養支持及血流動力學監測的主要途徑[1-3]。近年來隨著血管內導管的形式多樣和廣泛應用，感染、血栓等并發癥發生率也逐漸上升。其中血管導管相關血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)是最常見的并發癥之一[4]。研究[5-6]表明，國外CRBSI發病率約為0.35～1.7例/千導管日，亞洲約為6.8例/千導管日。CRBSI不僅會導致患者治療成本增加，還會增加患者的發病率和病死率[6-7]。研究[8]指出，根據指南落實最佳防控實踐可有效降低CRBSI發病率。臨床實踐指南包含最新、最佳的臨床護理證據，可規范臨床護理行為。為此，基于我國《血管導管相關感染預防與控制指南(2021版)》[9](以下簡稱2021版指南)，本研究通過對某省二級及以上醫療機構CRBSI防控實踐進行調查，明確醫療機構感染防控的薄弱環節，為進一步落實指南防控實踐提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年7月1—30日，由長沙市護理質量控制中心“降低血管導管相關血流感染發生率”專項工作小組對湖南省二級及以上醫療機構進行血管導管相關感染防控最佳證據實施現狀調查。納入標準：有血管內留置導管患者、自愿參加本研究的二級及以上醫療機構。排除標準：社區衛生服務中心；重要數據缺失的醫療機構。

1.2 研究工具 依據國家衛生健康委發布的2021版指南，結合臨床醫院感染防控工作，自行設計《血管導管相關血流感染防控最佳證據實施現狀調查問卷》。問卷共包括三個部分：(1)醫院基本情況，包括醫院級別、性質、開放床位數、注冊護士數等；(2)醫院已開展血管內留置導管情況，包括血管內留置導管種類；(3)醫院最佳證據實踐情況，包括醫院感染管理情況、血管導管相關血流感染最佳防控措施落實情況、醫院血管導管相關血流感染發病率等。本研究通過邀請6名專家對問卷的內容效度進行評定。每位專家對問卷的每個條目進行1～4分評分，1～4分依次代表“無相關”、“弱相關”、“較強相關”、“強相關”[10]，另外在意見欄給出相關專家意見。最終得出調查問卷的條目水平內容效度指數(I-CVI)為0.833～1.000，量表水平內容效度指數(S-CVI)為0.932。

1.3 研究方法 采用問卷調查法。由“降低血管導管相關血流感染發病率”專項工作小組開展調查，調查前由專項小組組長聯系各醫療機構負責人，在取得各醫療機構知情同意的情況下，利用“問卷星”在線發放問卷，由護理部主任或副主任或靜脈治療組長填寫問卷并在2周內完成。工作組2周后統一回收、核查問卷。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件對數據進行數據分析。采用頻數、百分比對計數資料進行統計描述。

2 結果

2.1 醫療機構基本資料 共87所醫療機構自愿參與調查，排除1所一級醫療機構、7所重要數據缺失的醫療機構，最終確認有效問卷79份，問卷有效回收率90.8%。納入的79所醫院中，三級醫院32所(40.5%)，二級醫院47所(59.5%)；公立醫院67所(84.8%)，民營醫院12所(15.2%)；醫院開放床位數100～4 230張，平均床位數843張；醫院注冊護士數42～2 160名，平均注冊護士數453名。

2.2 醫療機構血管導管置管開展情況 79所醫院中，有88.6%(70所)的醫院開展了中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)置管，而開展肺動脈導管置管的醫院數量最少，僅占3.8%(3所)。見表1。

表1 79所醫療機構血管導管置管開展情況

2.3 醫療機構最佳證據實踐情況

2.3.1 醫療機構CRBSI管理情況 79所醫院中已開展CRBSI監測的醫院占89.9%(71所)；已制定CRBSI防控制度的醫院占94.9%(75所)，其中結合2021版指南進行更新的醫院占78.7%(59所)；關注本院近3年CRBSI發病率的醫院占68.4%(54所)，關注本院CVC、PICC、透析導管等相關血流感染發病率的醫院更少，最低僅占38.9%；知曉本科室2020年CRBSI發病率的重癥監護病房(ICU)主任、護士長占57.0%(45所)；將CRBSI發病率與科室績效掛鉤的醫院占67.1%(53所)。見表2。

表2 79所醫療機構CRBSI管理情況

2.3.2 CRBSI最佳防控措施落實情況 調查結果顯示，血管導管置管前對患者進行綜合評估落實最好，達100%；置管時使用含洗必泰醇濃度>0.5%的消毒劑進行皮膚消毒落實最差，僅占3.8%。相關感染最佳防控措施落實較差的依次為：緊急狀態下的置管不能保證有效無菌操作技術時未在2 d內盡快拔管(54.4%)，置管環境不符合《醫院消毒衛生標準》中醫療機構Ⅱ類環境要求(43.0%)，使用血管導管輸血后未做到4 h內更換給藥裝置和過濾器(43.0%)。見表3。

表3 79所醫療機構CRBSI最佳防控措施實施情況

2.3.3 醫療機構CRBSI發病率 79所醫療機構的CRBSI發病率最高的科室主要為：ICU(26.6%)、內科(8.9%)、血液透析室(3.8%)。

3 討論

調查表明，79所醫療機構CRBSI監測工作和防控制度的制定基本落實，但制度更新滯后，共開展7種血管導管置管，其中占比最多的為CVC(88.6%)、PICC(79.7%)、血液透析導管(68.4%)，單純的外周靜脈導管已完全不能滿足臨床需要。但血管導管形式多樣的同時也增加了相關感染率，因此，做好CRBSI監測是感染防控的關鍵環節。指南指出，醫療機構應建立CRBSI的主動監測和報告體系，健全相關的感染防控規章制度。本調查顯示，89.9%的醫院已開展CRBSI監測，88.6%的醫院已建立健全醫院感染病例上報系統，94.9%的醫院已制定CRBSI防控制度。由此可見，大部分醫療機構對CRBSI的監測及報告符合指南相關要求。但在75所已制定防控制度的醫療機構中，僅78.5%的醫院會結合2021版指南更新。有學者[11]指出，各類防控措施不應“一刀切”，應有足夠的循證依據支持。因此，各醫療機構在制定相關感染防控措施的同時，應高度關注相關指南并根據指南及時更新，依據最佳證據進一步推進臨床實踐的落實。

根據美國國家醫院感染監測系統(NNIS)數據顯示，超過85%的原發性菌血癥與CVC有關[12]。因此，關注并降低CRBSI發病率有著重要意義。本調查表明，僅68.4%的醫院關注了本院近3年的CRBSI發病率，關注CVC、PICC、透析導管相關感染發病率的醫院更少，最低僅占38.9%。表明較多醫院忽視CRBSI，尚未意識到CRBSI防控的重要性。另外，僅有41.8%的醫院會及時將CRBSI發病率反饋給臨床科室，57.0%的醫院各專科ICU主任、護士長知曉本科室2020年CRBSI發病率。醫院感染管理部門反饋工作不及時，將會導致相關科室不能及時了解CRBSI情況，進而難以做到對感染病例及時進行原因分析，感染防控措施的質量改進和效果追蹤。研究[13]表明，領導對醫院感染防控越重視，科室防控措施落實越好。高質量的醫院感染防控可以減少患者因感染造成的痛苦和不良預后，提高醫療資源利用度和服務質量[14]。因此，醫院感染管理部門應進一步加強醫院感染的監控管理工作，重視感染發病率的動態變化并及時反饋至各部門和科室，達到多部門協同管理、原因分析和持續改進。除此之外，醫院感染應納入醫療質量考核指標[11]，明確相關責任部門和人員職責，做到與績效掛鉤，才能自上而下推行感染防控工作的嚴謹和順利進行。

2021版指南指出，置管前醫務人員應對患者進行綜合評估，嚴格掌握置管指征，減少不必要的置管。本調查顯示，79所醫療機構均能遵照指南落實置管前的評估工作。置管過程中，若未嚴格執行無菌操作，易導致細菌經皮下隧道逆行入血引起感染。本調查顯示，97.5%的醫院置管時置管者和置管輔助者普遍能夠做到遵守無菌操作原則，但有1～2所醫院未嚴格執行。置管時若未遵守無菌操作原則，CRBSI發病率可提高6倍[15]。因此，各醫院應進一步保持并加強置管時的無菌操作技術，達到100%的落實率。置管時患者血管若被多次穿刺易導致病原菌入侵從而導致感染的發生，因此，2021版指南建議在置管困難時，可借助超聲引導來減少穿刺次數，提高穿刺置管成功率。本調查顯示，有75.9%的醫院在置管困難時會使用超聲引導穿刺，整體落實程度較好，但還有24.1%(19所)的醫院并未落實。研究[16]表明置管次數≥3次時，患者血管壁若受損過多，組織修復過程較長，使得病原菌有機可乘，更容易導致患者發生CRBSI。因此，各醫院的置管人員應熟練掌握穿刺置管技術，必要時借助超聲儀器置管，盡量避免不必要的反復穿刺。

醫務人員嚴格執行以實踐指南為基礎的措施，對于成功預防CRBSI至關重要[17]。本調查發現，各醫療機構CRBSI防控在以下幾個方面與指南存在較大差異。第一，置管時皮膚消毒劑的選擇尚不規范。穿刺部位皮膚表面的細菌是導管感染的主要來源，因而皮膚消毒至關重要。2021版指南提出，應采用含洗必泰醇濃度>0.5%的消毒劑進行皮膚局部消毒。本調查顯示，98.7%的醫院選用絡合碘進行皮膚消毒，10.1%的醫院選用氯己定，而選用洗必泰的僅占3.8%。由此可見，目前各醫療機構在置管時皮膚消毒劑的使用不盡規范。第二，緊急下的置管若不能保證有效無菌操作技術時未在2 d內拔管。研究[18]表明，隨著導管留置時間的延長，CRBSI發生的風險將隨之增加。導管留置時間越長，可在其表面形成一層纖維蛋白鞘，為微生物的繁殖提供最佳場所，從而導致感染發生。因此，若緊急血管導管置管時不能保證有效無菌操作技術，2021版指南建議應在2 d內盡快拔除血管導管，本調查顯示，54.4%的醫院未達到該要求，說明醫務人員在這方面的認知和執行仍有待提高。第三，置管環境未達標準。調查顯示，仍有43.0%的醫院存在病房內置管的情況，分析原因為醫院條件受限或置管者認為在病房置管簡單方便而忽略置管環境的要求。有研究[9]指出，置管地點與CRBSI密切相關，在手術室內進行置管的患者比在ICU、普通病房及外院置管的患者發生CRBSI的概率低，這可能與手術室環境較清潔、置管操作時執行最大無菌屏障等有關。第四，使用血管導管輸血后給藥裝置和過濾器未在4 h內更換。本調查顯示，43.0%的醫院在使用血管導管輸血后未及時更換給藥裝置和過濾器，這可能與耗材成本較高、患者承擔的經濟壓力過大等有關。輸血后若不及時更換附加裝置，會導致遺留的殘血依附在導管內造成導管堵塞，細菌可附著上面從而發展成感染。綜上所述，各醫院應高度重視CRBSI防控中的薄弱環節，轉變觀念，在節約成本的同時也要遵循最佳證據，建立符合標準的置管場所，按要求及時更換附加裝置，及時拔除導管等，以降低CRBSI的風險。

本研究對79所醫療機構中CRBSI發病率最高的科室進行調查，結果顯示有26.6%的醫院反饋ICU是發病率最高的科室，其次分別有8.9%和3.8%的醫院表明為內科和血液透析室。孫眾等[19]對我國55所三甲醫院117個ICU科室的CRBSI護理防控實踐現狀進行調查，結果發現，ICU的CRBSI發病率最高達8.47/千導管日，且關注CRBSI發病率這一指標的科室更是少數，說明臨床上對CRBSI的關注仍具有較大差距。ICU患者基礎疾病較多，病情較危重，自身免疫力較差，且導管使用率高，更易發生CRBSI。因此，各ICU要更加關注CRBSI發病率這一指標，加強對ICU患者的監測，及時發現問題并分析整改。另外，2021年國家衛生健康委發布的《2021年國家醫療質量安全改進目標》[20]之一就是“降低血管內導管相關血流感染發病率”。為達到此目標，各醫療機構更應高度重視本項工作，積極探索，完善質量管理標準，借助信息化、智能化創新監督體系，將CRBSI最佳防控措施落到實處。

綜上所述，本次調查的79所醫療機構的CRBSI防控措施與2021版指南相比仍存在一定的差距。其原因一方面是由于2021年3月國家衛生健康委下發該項指南，其下發時間與調查時間間隔較短，部分機構尚不了解最新指南，且落實該指南需要循序漸進的適應過程；另一方面由于疫情原因，醫療機構工作重心集中于疫情防控，一定程度上忽視了指南和相關制度的更新和落實工作。因此，建議醫療機構借助信息系統多部門協作，共同管理監督，醫務人員應加強對最佳實踐標準的認識和有效執行，切實遵照指南要求開展一系列感染防控工作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。