新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫療機構工作人員手衛生特征的Meta分析

唐 莉，黎順寧，談宜斌，王 瑩

(1. 武漢大學中南醫院后勤保障部，湖北 武漢 430071； 2. 武漢科技大學醫學院，湖北 武漢 430065； 3. 武漢大學中南醫院醫院感染管理辦公室，湖北 武漢 430071)

醫療相關感染(healthcare-associated infection, HAI)導致患者住院日數延長、住院費用增加、疾病負擔加重，以及醫療衛生資源浪費，是全球衛生保健工作中重要質量改善目標[1-2]。每例多重耐藥菌HAI患者額外醫療支出總額為15 557.25美元，增加額外住院時間41 d[3]。一項為期3年的觀察性研究[4]顯示，手衛生改善10%可使整體HAI發生率降低6%。新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情期間，手污染被證實增加新型冠狀病毒傳播風險[5-6]。手衛生不僅是預防新型冠狀病毒傳播的關鍵措施，同時也是醫療機構感染防控的核心措施。

在新冠肺炎疫情應急狀態下，醫療機構工作人員相比以往更加注重手衛生。此外，醫院針對手衛生也增加了干預措施，包括加強教育、增加監測頻率、張貼警示標志等[7-8]。但由于受到多種因素如繁重的工作負荷[9]、手衛生設施短缺[10]，以及頻繁的手衛生引起皮膚對消毒劑不耐受[11]等因素的影響，手衛生知識與依從性之間存在差距[12-14]。本研究旨在評估新冠肺炎疫情期間醫療機構內工作人員手衛生依從性的總體比率和特點，為未來提升手衛生依從性提出基于循證的干預政策。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 本研究嚴格遵循系統評價和Meta分析首選報告(preferred reporting items for systematic review and Meta-analysis, PRISMA)執行[15]。限制時間為2020年1月1日—2021年10月1日，不限制地區、出版類型、語言等，從PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據、維普和中國生物醫學文獻等數據庫中檢索相關資料。檢索策略見PubMed和CNKI檢索策略示例(見表1)。為全面提供數據資料，補充檢索了納入研究中的參考文獻及臨床指南。由于僅檢索出5篇文獻報道比較新冠肺炎疫情前后手衛生依從性，因此，將新冠肺炎疫情前5年(2015年1月1日—2019年12月31日)發表的手衛生依從性相關文獻[16-20]納入本Meta分析中。

表1 PubMed和CNKI檢索策略

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)具有新冠肺炎疫情期間工作人員有效手衛生依從性數據的文獻。手衛生依從性的評估內容包括洗手和手消毒。(2)使用合理觀察方法監測新冠肺炎疫情期間工作人員手衛生依從性的文獻。合理觀察方法指由第三方使用秘密觀察、公開觀察或電子儀器監測工作人員手衛生實踐，而不是通過工作人員自行觀察或填寫調查問卷進行評估。(3)文獻采用中文或英文撰寫。(4)文獻類型分為隨機對照試驗(randomized controlled trials, RCT)、橫斷面研究或前后對照研究。排除標準：(1)數據有限或重復發表的文獻。(2)手衛生依從性數據來自于工作人員自我報告或問卷調查的不恰當研究設計的文獻。(3)文獻類型為書信、新聞、評論、病例報告、綜述以及僅提供摘要的文獻。

1.3 數據提取 數據提取由兩名評審員根據研究的納入與排除標準獨立進行。提取的信息包括：(1)發表數據。第一作者姓名、發表年份、地理位置、文獻類型(RCT，橫斷面研究或前后對照研究)，手衛生監測日期。(2)研究人群的社會人口學特征。樣本量、年齡、性別、科室、工作年限、是否為新冠肺炎疫情指定醫院/病房。(3)手衛生特征。手衛生依從率、手衛生時機、手衛生指征。兩位評審員通過交叉核對，確保檢索數據的準確性，意見不一致時通過討論解決。

1.4 質量評估 采用Newcastle-Ottawa質量評估量表進行偏倚風險評估[21]。評估內容包括：研究對象的選擇(4分)、研究可比性(2分)和暴露結果(3分)。最終的評估結果分為三個等級，分別是高(≤3分)、中(4～6分)、低(≥7分)偏倚風險。此外，應用Stata軟件進行敏感性分析，通過逐一排除文獻來驗證Meta分析結果的穩定性。

1.5 統計分析 采用DerSimonian和Laird模型對手衛生依從性進行點估計和95%置信區間(CI)估算[22]。采用CochraneQ檢驗和I2統計量以量化研究間的異質性。如果P<0.05，I2>50%，則存在異質性，使用隨機效應模型進行比較；反之使用固定效應模型。使用漏斗圖評估發表偏倚，圖中若呈現對稱性良好的倒漏斗表明無明顯發表偏倚；相反，呈現不對稱傾斜的漏斗表明存在偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索共獲得826篇文獻，排除重復文獻，閱讀題目和摘要初篩，閱讀全文，最終納入10篇文獻[16-20,23-27]，其中英文5篇[19-20,25-27]，中文5篇[16-18,23-24]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻總體情況 納入10篇文獻，其中6篇研究在中國開展[16-18,23-24,27]，其余在意大利、印度、美國、德國開展[19-20，25-26]各1篇。包括3篇橫斷面調查研究[16,24,27]，6篇前后對照研究[17-20,25-26]，1篇RCT研究[23]。文獻中所有研究為2019年12月—2021年4月，手衛生依從性率為46%～100%。見表2。

表2 新冠肺炎疫情期間醫療機構工作人員手衛生特征的Meta分析納入研究基本情況

研究共納入2 377名工作人員，其中護士1 360名(57.21%)，醫生833名(35.04%)，其他工作人員184名(7.74%)；重癥監護病房(ICU)工作人員64名(2.69%)，外科工作人員46名(1.94%)，內科工作人員21名(0.88%)，發熱門診人員1 189名(50.02%)，產科人員115名(4.84%)，其他科室工作人員942名(39.63%)。有5項研究[18,20,23-24,27]在新冠肺炎定點醫院或定點病房中開展，6篇研究[17-19,25-27]以醫院為單位實行整體性研究。10篇文獻中共有5篇文獻[16,18,23-24,26]報道了納入研究工作人員數量，另有5篇文獻[17,19-20,25,27]直接以手衛生時機/指征為統計分析數據，對工作人員數量則未報道。10篇文獻中共觀察到1 891 219個手衛生時機和3 591 104個手衛生指征。6項研究[17-20,23-24]報道了不同職業者手衛生依從性率，8項研究[16-18,20,23-24,26-27]報道了不同WHO 五大手衛生時刻手衛生依從性率。見表3。

表3 新冠肺炎疫情期間醫療機構工作人員手衛生特征的Meta分析納入醫務人員的社會人口學特征

2.3 研究偏倚風險評估 采用Newcastle-Ottawa質量評價量表對文獻質量進行評價。納入的10項研究中有1項存在中度偏倚風險，9項(90%)存在低度偏倚風險。見表4。

表4 新冠肺炎疫情期間醫療機構工作人員手衛生特征的Meta分析納入研究的偏倚風險

2.4 Meta分析結果 納入研究手衛生依從率為47%～95%，6篇研究[16-18,23-24,26]顯示手衛生依從性率高于80%。 Meta分析總體手衛生依從率為74%(95%CI：68%～79%)，其中包括德國三個不同時期新冠肺炎疫情的亞組數據[23]。見圖2。

七組研究[17-20,23-24]報道了不同職業工作人員手衛生情況。總體手衛生依從率為76%(95%CI：72%～79%)。手衛生依從率從高到低依次是護士、醫生、其他工作人員，分別為80%(95%CI：74%～87%)76%(95%CI：71%～81%)、70%(95%CI：62%～77%)，護士手衛生依從率較其他工作人員高10%。在其他工作人員中，手衛生依從率最低僅為55%[23]，醫院不同職業工作人員手衛生依從率相差較大。見圖3。

共12組研究[16-18,20,23-24,26-27]報道WHO五大手衛生時刻的手衛生依從率，總體依從率為77% (95%CI：74%～80%)。不同時刻手衛生依從率波動在68%～91%，接觸患者前手衛生依從率為35%～85%，接觸患者周圍環境后手衛生依從率為42%～94%。工作人員在接觸患者體液后手衛生依從率最高(91%，95%CI：88%～94%)，接觸患者前手衛生依從率最低(68%，95%CI：62%～74%)。見圖4。

2.5 敏感性分析 應用Stata 17.0對新冠肺炎疫情期間工作人員手衛生依從性Meta分析結果進行敏感性分析，逐一剔除各個研究，均未發現效應值和可信區間顯著改變，提示結果比較穩健。見圖5。2.6 發表偏倚 通過漏斗圖評估總體手衛生依從率Meta分析結果是否存在潛在發表偏倚。結果顯示，漏斗圖呈現倒置對稱的漏斗形，對稱性良好，認為無明顯發表偏倚。見圖6。亞組分析結果見圖7～8。

3 討論

3.1 新冠肺炎疫情期間醫療機構工作人員手衛生依從率升高 本研究發現新冠肺炎疫情期間工作人員的手衛生依從率明顯提高。張湘湘等[24]發現發熱門診工作人員手衛生依從率從疫情前(2019年6月1日—11月30日)的70.67%上升至疫情期間的90.52%。劉思娣等[17]發現某三甲醫院醫務人員手衛生依從率自2016—2020年逐年上升，2016年為71.65%，2017年為73.27%，2018年為75.94%，2019年為77.04%，而2020年1月—8月依從性上升至84.16%。對于工作人員新冠肺炎疫情前后手衛生依從率的變化，研究[18-19，25-26]發現分別從46%、47%、76%、62%上升至56%、100%、81%、66%。新冠肺炎疫情期間工作人員手衛生依從率普遍提高，一方面說明工作人員相較以往更多地接受了手衛生的培訓與教育，知識、技能及行為動力均有所主動提升；另一方面說明在突發公共衛生事件情景下，工作人員可能受到職業壓力等影響手衛生依從率也有所提高。

3.2 關鍵人員及關鍵時機的手衛生依從性值得關注與重視 容易手攜帶病原微生物的其他輔助人員(包括清潔人員、標本轉移人員、后勤人員)手衛生依從率最低。醫生手衛生依從率對比疫情前有較大的提高[17,28]。Novák等[29]研究表明，不遵守手衛生制度可能與忘記洗手或根本不了解手衛生要求有關。與疫情前的手衛生相關報道一致，接觸患者前的手衛生依從率最低，接觸患者體液或血液后手衛生依從率最高。可能原因是工作人員接觸患者體液或血液后，手上明顯可見的污漬增加了洗手的頻次[30]。而在日常診療和應急救援中，接觸患者前的情況頻繁發生，在一定程度上增加了手衛生實施的難度。

本研究同樣存在一定的局限性，作者系統回顧文獻時發現針對疫情前后手衛生依從率的前后對照研究較少，因此疫情前手衛生依從率的數據大多數來源于既往文獻報道。

總之，在新冠肺炎疫情期間，醫療機構工作人員手衛生依從率有較大提高。輔助人員是手衛生依從率提高的重點關注人員，接觸患者前是手衛生依從性干預的重點時刻。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。