胸腔鏡下肺部手術應用可視雙腔支氣管導管實施肺隔離技術的臨床研究

曹開梅，于 剛，劉 剛

（濱州市中心醫院麻醉科，山東濱州 251700）

肺隔離技術一般指在氣管隆突或支氣管水平對兩側肺的通氣徑路進行分隔，該技術在改善肺部手術視野、預防通氣側肺污染等方面有著重要作用[1]。目前，肺隔離技術的臨床應用范圍較廣，從各種胸內手術，到嚴重肺內出血的搶救，都需要肺隔離技術的支持。其絕對適應證主要考慮有效通氣支持與健側肺部的保護，相對適應證側重考慮手術視野的暴露。臨床治療實踐中，實現肺隔離的方法較多，如單腔支氣管插管、雙腔支氣管導管等。其中，雙腔支氣管導管（double-lumen tube，DLT）是一種應用相對較多的隔離方法，具有定位簡單、放置容易、移位少、便于吸引等多種優勢，治療期間患者若出現低氧血癥，可以在非通氣側肺部實施持續氣道正壓（CPAP），但應用過程中需要注意導管型號的選擇以及聲門損傷、氣管損傷等潛在風險的防范[2]。導管管端的定位是DLT應用過程的難點，管端達到正確位置，是獲得最佳隔離效果的必要前提，對保障通氣效果及預防低氧血癥等皆有重要作用?，F階段使用的DLT定位方法以聽診法、回退法、纖維支氣管鏡（FOB）等為主，但此類定位方法的定位精度以及持續監測能力難以滿足胸科手術對肺隔離技術定位提出的新要求[2-3]?？梢曤p腔支氣管（video double-lumen tube，VDLT）的出現，促進了氣管插管技術的進步，為肺隔離技術提供了更多選擇?；诖耍疚膶Ρ萔DLT與FOB引導DLT的效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至12月濱州市中心醫院收治的60例胸腔鏡肺部手術患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組患者中男17例，女13例；年齡43～62歲，平均年齡（51.79±4.12）歲；體質量指數（BMI）22～39 kg/m2，平均BMI（26.43±2.14）kg/m2；對照組患者中男19例，女11例；年齡42～61歲，平均年齡（50.43±4.68）歲，BMI 22～40 kg/m2，平均BMI（26.75±2.48）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。本研究經濱州市中心醫院醫學倫理委員會批準，所有患者對研究內容知情并簽署知情同意書。納入標準：①手術指征明確，擇期進行胸腔鏡肺部手術；②全身麻醉下行DLT插管。排除標準：①有相關禁忌證者；②合并嚴重軀體疾病者；③有意識障礙或溝通困難者。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后，開放外周靜脈，常規監測血壓(BP)、心率（HR）、心電圖（ECG），并由住院醫師按照如下方法進行麻醉操作：①給予1～2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司, 國藥準字H20010368，規格：10 mL∶100 mg）、0.45～0.60 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL∶50 mg）、0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg）進行麻醉誘導；②采用吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL）和舒芬太尼維持適宜的麻醉深度，期間常規監測麻醉深度并根據監測結果追加麻醉藥物；③手持面罩通氣，2 min后開始進行DLT插管操作。對照組采用FOB（上海沫錦醫療器械有限公司；型號：ABF-3）引導DLT（泰利福醫療有限公司；型號：5-16037）完成定位，觀察組使用VDLT（廣州維力醫療器械股份有限公司，型號：可視型/左腔Fr28），根據視頻顯示器提供的畫面完成定位。觀察組操作方法：可視喉鏡輔助置入導管，導管管端到達聲門以后，通過視頻顯示器提供的畫面緩慢推進，期間留意支氣管開口、氣管隆突的顯示情況。對照組操作方法：檢查FOB的狀態，完成麻醉誘導后，喉鏡輔助置入導管，至聲門后緩慢推進；感覺有輕微助力時，開始使用FOB調整位置，使注氣后套囊上緣與患側支氣管的開口水平保持一致。

1.3 觀察指標 ①氣道評估：記錄患者的DLT型號、張口度、甲頜距離、喉鏡暴露情況。②導管定位時間：從管端到達聲門開始計時，統計完成定位所需的時間。③并發癥：統計兩組患者發生咽痛、聲音嘶啞、術后嗆咳等事件的例數，計算發生率。

1.4 統計學分析 利用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料用（）表示，用t校驗；計數資料用[例（%）]表示，采用χ2校驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣道評估結果對比 兩組患者的DLT型號、張口度、甲頜距離、喉鏡暴露情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者氣道評估結果對比[例(%)]

2.2 兩組患者導管定位時間對比 觀察組患者的定位時間、移位后重新定位時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者導管定位時間對比（min， ）

表2 兩組患者導管定位時間對比（min， ）

注：觀察組中，有3例出現移位情況；對照組中，有8例出現移位情況。

組別 例數 定位時間（min） 重新定位時間（min）觀察組 30 0.23±0.06 0.94±0.56對照組 30 2.21±0.53 2.39±0.64 t值 -20.497 -9.343 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者并發癥對比 觀察組患者咽痛的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余并發癥的發生率組間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥對比[例(%)]

3 討論

DLT插管是肺隔離常用方法，既往應用結果表明，合理利用DLT可以提升肺隔離的效果，減少隔離操作相關肺損傷發生率。2014年，國外開始將直接視頻技術與插管技術進行結合，VDLT的出現，推動了人工氣道技術的新發展[4]。相較于FOB，VDLT有效解決了難以時刻監測手術過程與分泌物情況的問題，規避了FOB滅菌及維修等帶來的高昂使用成本。從肺隔離與手術監測的角度考慮，VDLT主要具有以下優勢：①手術過程中能夠持續監測插管的位置以及分泌物的情況，輔助完成手術狀況的評估；②有選擇性地保持單肺通氣，通氣阻力更小；③操作過程簡單，操作相關氣道損傷風險顯著下降；④首次插管的成功率較高，術中管道調整便捷；⑤術中移位的可能性較低，發生移位后也能夠快速重新定位[5-7]。

本研究圍繞VDLT在肺隔離技術中的應用價值進行分析，重點探討定位時間、操作安全方面的優勢。研究結果顯示，觀察組患者的定位時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），即在排除其他因素干擾的情況下，應用VDLT所需的定位時間明顯短于FOB輔助定位方法。分析VDLT引導DLT定位時間更短的原因，考慮與以下因素有關：①VDLT帶有微型攝像機，配合LED光源，可實時顯示插管位置，在排除手術操作條件、麻醉師技能水平等干擾因素的情況下，VDLT能夠更快完成定位；②DLT插管操作過程伴隨著風險，麻醉師的不當操作可能導致患者口咽部出現損傷，而FOB引導DLT存在明顯缺陷，即缺乏持續監測能力，為避免損傷風險，麻醉師需要更加謹慎地完成插管操作。另外，在本研究中，對兩組患者的重新定位時間進行統計，結果顯示，觀察組患者重新定位用時比對照組短。重新定位是肺隔離技術不可避免的問題，在肺隔離過程中，導管有移位的可能性，所以為了保證肺隔離技術順利實施，操作者需盡快重新定位。在此次試驗中，觀察組、對照組出現移位情況的例數分別為3例和8例，僅從數值看，VDLT發生術中移位的概率更低，但本研究納入的病例相對較少，兩種方法出現術中移位的風險是否存在顯著差異，以及VDLT是否能夠降低導管移位風險，仍需后續深入研究。

肺隔離技術的插管操作可導致患者出現明顯不適，誘發咽痛、嗆咳等問題，并對肺隔離的順利實現形成阻礙。針對操作過程伴隨的風險，輔助視頻技術提供了有效的解決方法，即顯示人工氣道建立情況，為后續操作提供依據[8]。FOB引導DLT方案的出現，促使人工氣道的建立水平提升，但與“精準麻醉”提出的要求相比，仍然存有差距。探討FOB、VDLT引導DLT的安全性差異，分析操作過程中患者面臨的嗆咳、咽痛風險，具有重要價值。本研究主要通過統計兩組患者發生嗆咳、咽痛等事件的例數來說明插管操作過程伴隨的風險程度，數據顯示，對照組咽痛的發生率為43.33%，觀察組僅為13.33%，即VDLT可降低咽痛的發生率。分析其原因，考慮與VDLT可提供實時氣管監測信息，操作者能夠更加精準地控制導管位置、插管力度等有關?；诒敬窝芯康慕Y果可發現，VDLT的應用有助于縮短肺隔離技術的插管時間，降低插管難度，為插管過程提供全程可視條件。但從臨床推廣應用的角度考慮，VDLT也有一定的缺陷。例如，Hoogenboom等[9]認為，VDLT需要連接微型攝像機，同一型號下，VDLT的尺寸要稍大于普通DLT；VDLT的運行狀態缺乏穩定的保障，在攝像機與顯示器連接失效或者斷電的情況下，VDLT的運轉也會受到影響[10]；受患者易感因素以及操作者水平、套囊設計等因素的影響，插管并發癥的發生率可出現波動[11]。因此，適用條件的限制以及設備穩定性等問題應作為后續研究的重點。未來，臨床可通過改良設備、改進操作技術，擴大VDLT的適用范圍，并逐步減少FOB的使用。

綜上所述，在肺隔離技術中，相較于普通DLT，VDLT能夠提供氣道內的持續監測結果，顯著縮短導管的定位時間，降低咽痛事件的發生率。