絕經后女性肌少癥和骨質疏松癥對平衡能力的影響

常青 周軍 平金瓊 劉彧秀 陳曉紅

首都體育學院研究生部，北京 100191

老年人隨著年齡增加，逐漸出現肌肉質量減少、肌肉力量下降以及肌肉功能的減退，由此引發肌少癥(sarcopenia, SA)。與此同時，骨密度也逐漸降低、骨微結構逐漸惡化，從而導致骨質疏松癥(osteoporosis, OP)。隨著社會老齡化程度的逐漸加深，肌少癥和骨質疏松癥的發病率逐年增高，嚴重影響老年人的健康水平和生活質量。女性在絕經后，由于雌激素的下降，肌肉量和骨量的丟失更加明顯，使肌少癥和骨質疏松癥的發病風險顯著高于男性[1-2]。既往研究表明，肌少癥和骨質疏松癥之間存在協同效應[3]，肌少癥和骨質疏松癥存在著共同的生理病理基礎，Binkley等[4]把兩者共存的現象稱為肌少-骨質疏松癥(osteosarcopenia, OS)，其發生跌倒和骨折的風險較肌少癥和骨質疏松癥患者更高[5-6]。平衡能力下降是導致老年人跌倒的重要因素之一，骨質疏松癥是骨折的危險因素。老年人由于肌肉力量喪失和功能下降，更容易發生跌倒且易引發骨折。既往關于肌少癥和骨質疏松癥對平衡能力影響的研究較少，本研究的目的是探討絕經后女性肌少癥和骨質疏松癥對平衡能力的單獨及聯合影響，為預防老年人跌倒、提高生活質量提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

從北京市社區招募符合要求的絕經后女性，年齡55～70歲，平均年齡(64.75±5.72)歲，自然絕經時間>2年。排除標準：①患有嚴重平衡功能障礙及運動功能障礙者；②患有繼發性骨質疏松癥及其它影響骨代疾病者；③患有嚴重心、腦血管疾病者；④煙、酒愛好者。最終選取符合條件者332人，分為正常組238人、肌少癥組27人、骨質疏松癥組44人、肌少-骨質疏松癥組23人，均簽署知情同意書。本研究獲得首都體育學院生物醫學倫理委員會審查批準(2021A33)。

1.2 研究方法

1.2.1肌少癥的診斷：采用國產WCS-99.9數顯電子握力計測受試者握力，左右各測兩次，取非優勢側最大值；測定6 m走步速，行走2次，取平均值，計算行走速度(m/s)；采用韓國JENIX DS-102型身高體重計測試受試者身高和體重，四肢骨骼肌質量指數(ASMI)=四肢骨骼肌質量(kg)/身高2(m2)；BMI=體重(kg)/身高2(m2)。根據2019年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)最新共識：當握力< 18 kg時為肌肉力量下降，6米走步速< 1 m/s為肌肉功能下降，ASMI< 5.4 kg/m2為肌肉質量下降。當肌肉力量或肌肉功能下降、同時伴有肌肉力量下降時，即可診斷為肌少癥[7]。

1.2.2骨質疏松癥癥的診斷：采用美國GE公司Prodigy Lunar型雙能X線骨密度儀測受試者四肢骨骼肌質量、腰椎(lumbar 1-4, L1～4)、左右全髖(total hip, TH)、左右股骨頸(femoral neck, FN)骨密度及T值。根據世界衛生組織的評分標準評價骨質疏松癥[8]，分為骨量正常(T≥-1)、骨量減少(-1

1.2.3平衡功能的評估：靜態平衡能力的測試采用閉眼單腳站立(stork stand test, SST)[9]。具體方法為：受試者閉眼站立，雙手叉腰，聽到“開始”口令后，抬起非優勢側腳，并固定在站立腳的內踝，受試者支撐腳移動或者抬起的腳落地，即為結束。依據《國民體質測定標準手冊》，將閉眼單腳站立按時間分為5級：較差、不合格、合格、良好 、優秀[10-11]。將較差和不合格者定義為靜態平衡不良。動態平衡的評估采用計時起立-行走測試(time up and go test, TUGT)。具體方法為：找一張有扶手的椅子(高45 cm)，在離座椅3 m遠的地面上貼一條標志線。受試者先坐在椅子上，聽到“開始”口令后，站起來，用盡可能快的速度向前走3 m，雙腳過線后轉身走回來，再坐到椅子上，測試兩次，取平均值，測量間隔10 s以上[12]。將本研究中計時起立-行走得分最慢的20 %參與者定義為動態平衡不良[13]。

1.3 統計學處理

使用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學處理，采用卡方檢驗比較各組間分類變量的差異，采用單因素方差分析比較各組間連續性變量的差異，采用Pearson相關性檢驗分析各因素與平衡指標之間的相關性，采用二元Logistic回歸分析評估肌少癥和骨質疏松癥與平衡能力之間的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正常組、肌少癥組、骨質疏松癥組和肌少-骨質疏松癥組受試者各參數的比較

本研究中有6.9 %的受試者患有肌少-骨質疏松癥，8.1 %的受試者僅患有肌少癥，13.3 %的受試者僅患有骨質疏松癥。單因素方差分析結果顯示，四組受試者年齡、BMI、ASMI、握力、步速、腰椎骨密度T值、右側全髖骨密度T值、閉眼單腳站立時間和計時起立-行走時間均具有顯著差異(P<0.05)。卡方檢驗結果顯示，四組受試者靜態和動態平衡不良發生率具有顯著差異(P<0.05)。各組間兩兩比較結果見表1。

2.2 平衡能力與各因素的相關性

Pearson相關性分析結果顯示，閉眼單腳站立時間與年齡呈顯著負相關，與握力、腰椎骨密度T值、右側髖部骨密度T值呈顯著正相關(P<0.05)；計時起立-行走時間與年齡呈顯著正相關，與ASMI、握力、步速呈顯著負相關(P<0.05)。見表2。

表2 動、靜態平衡能力與各參數的相關性

2.3 動、靜態平衡不良影響因素的二元logistic回歸分析

以是否發生靜態平衡不良為因變量，以年齡、BMI以及患有骨肌疾病為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，在控制年齡、BMI等因素后，患有肌少癥者靜態平衡不良的發生風險是正常人的5.747倍(OR=5.747, 95%CI: 1.871～17.651,P=0.002)，患有肌少-骨質疏松癥者靜態平衡不良的發生率是正常人的6.989倍(OR=6.989, 95%CI: 1.902～25.685,P=0.003)，患有骨質疏松癥對靜態平衡不良無顯著影響(P>0.05)。見表3。

表3 靜態平衡不良影響因素的二元logistic回歸分析

以是否發生動態平衡不良為因變量，以年齡、BMI以及患有骨肌疾病為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，在控制年齡、BMI等因素后，其中患有肌少癥者動態平衡不良的發生風險是正常人的6.843倍(OR=6.843, 95%CI: 2.671～17.535,P=0.000)，患有肌少-骨質疏松癥者動態平衡不良的發生風險是正常人的9.779倍(OR=9.779, 95%CI: 3.317～28.836,P=0.000)，而患有骨質疏松癥者動態平衡不良的發生風險與正常人無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 動態平衡不良影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論

老年人隨著年齡增加，身體肌肉量和骨礦鹽含量逐漸減少，罹患肌少癥和骨質疏松癥的風險明顯增加。據報道，60～70歲老年人肌少癥患病率為10.4 %，預估80歲以上老年人肌少癥患病率為50 %[14]，50歲以上女性骨質疏松癥患病率為20.7 %[15]，65歲以上肌少-骨質疏松癥癥患病率為5 %～37 %[16]。本研究中，絕經后女性肌少癥和骨質疏松癥的患病率分別是15.1 %和20.2 %，肌少-骨質疏松癥的患病率為6.9 %，與既往研究基本一致。本研究中，肌少-骨質疏松癥組受試者靜態平衡不良和動態平衡不良的發生率最高，肌少癥組次之，骨質疏松癥組和正常組受試者最低。在控制年齡和BMI等因素后，患有肌少-骨質疏松癥及肌少癥仍是靜態不良和動態不良的顯著危險因素，且肌少-骨質疏松癥受試者的風險顯著高于肌少癥受試者。

老年人隨著年齡增加，平衡能力逐漸下降，嚴重影響老年人的健康水平和生活質量。平衡能力可分為靜態平衡能力和動態平衡能力。靜態平衡能力是指人體靜止時維持姿勢的能力，動態平衡能力是指人體在運動過程中抵抗干擾、調整姿勢、維持自身穩定性的能力。既往研究[11,17-18]表明，患有肌少癥的人較正常人靜態和動態平衡能力顯著下降，本研究中，肌少癥患者閉眼單腳站立時間顯著低于正常人、計時起立-行走時間顯著高于正常人，表明肌少癥患者靜態平衡和動態平衡能力均顯著低于正常人。此外，本研究結果亦顯示肌少癥患者靜態和動態平衡不良的發生率均顯著高于正常人，分別為85.1 %和48.1 %。為了進一步分析肌少癥和平衡能力的關系，本研究采用二元Logistic回歸分析控制年齡、BMI等因素后發現，肌少癥患者靜態和動態平衡不良的發生風險均顯著高于正常人，分別是正常人的5.747和6.843倍。由此可見，肌少癥是靜態和動態平衡不良的重要危險因素。其原因可能是，患有肌少癥的人肌纖維的數量會減少，剩余肌肉纖維萎縮，從而導致肌肉力量下降，有研究[11,19]表明，肌肉力量下降使老年人對姿勢的維持和動作的調控能力減弱，導致平衡能力下降。本研究中肌肉力量與平衡能力相關性分析結果亦顯示，握力與閉眼單腳站立時間呈顯著正相關，與計時-起立行走時間呈顯著負相關，表明肌肉力量差可能是人體靜態和動態平衡能力相對較差的主要因素。另一方面，肌少癥患者隨著肌肉數量減少和功能受限，肌肉組織感受器數量減少，導致患者本體感覺減退，從而使患者平衡能力下降；此外，隨著年齡的增長，機體睪酮和生長激素等激素顯著下降[20]，睪酮下降會選擇性地降低下肢肌肉功能，主要影響支撐體重、行走時身體向前加速和調節平衡的肌肉，從而使平衡能力下降[21]。

平衡能力下降是導致老年人跌倒的最重要因素之一，骨質疏松癥患者跌倒后易發生骨折。既往對骨質疏松癥與平衡能力之間關系的研究結果并不一致。Abreu等[22]研究發現，老年骨質疏松癥女性和非骨質疏松癥女性伯格平衡量表評分無明顯差異，而計時起立-行走時間存在差異。Sinaki等[23]研究表明，與沒有骨質疏松癥的老年人相比，患有骨質疏松癥的老年人有更多的身體擺動。在本研究中，骨質疏松癥患者和正常人計時起立-行走時間無顯著差異，但閉眼單腳站立時間顯著低于正常人，且骨密度指標與閉眼單腳站立時間呈顯著正相關。骨質疏松癥組受試者靜態和動態平衡不良的發生率與正常組亦無顯著差異。在控制年齡、BMI等因素后，骨質疏松癥組受試者靜態和動態平衡不良發生風險與正常組仍無顯著差異。由此可見，骨質疏松癥可能不是導致平衡不良發生的主要危險因素。但也有研究認為，骨質疏松癥患者較正常人有更大的姿勢控制障礙[24]，靜態平衡能力指標下降[25-27]，本研究中，骨質疏松癥組受試者閉眼單腳站立時間顯著低于正常人，且骨密度指標與閉眼單腳站立時間呈顯著正相關，與既往研究一致，表明單純患有骨質疏松癥雖不是平衡不良的獨立危險因素，但患有骨質疏松癥與靜態平衡不良存在一定的相關性，兩者之間的關系亟待進一步的縱向研究予以闡明。

由于肌少癥和骨質疏松癥存在著共同的生理病理基礎，肌肉組織和骨組織在機械上[28]和生物化學上[29]存在復雜的相互作用，存在共存的現象，被稱為肌少-骨質疏松癥[4]。本研究中，6.9 %絕經后女性患有肌少-骨質疏松癥，此組受試者靜態和動態平衡不良的發生率分別為86.9 %和52.1 %，顯著高于其它各組受試者?？刂颇挲g和BMI等因素后，肌少-骨質疏松癥患者靜態和動態平衡不良發生風險為正常人的6.989和9.779倍，而肌少癥患者的靜態和動態平衡不良的發生風險為正常人的5.747和6.843倍，兩者之間具有顯著差異。推測可能是肌少癥伴有骨質疏松癥時，肌肉和骨丟失的病理生理學表現出重疊特征，骨質疏松癥合并肌少癥患者往往伴隨著更嚴重的肌肉質量和力量下降[30-31]，加劇了平衡能力的下降。本研究也發現，肌少-骨質疏松癥患者較肌少癥患者和骨質疏松癥患者年齡更大，BMI、ASMI、握力、步速更低，而較大的年齡、較低的握力、ASMI、步速均是平衡能力下降的危險因素[11,18]。另外，與單純肌少癥或骨質疏松癥患者相比，肌少-骨質疏松癥患者進一步的身體功能下降和骨轉換率提高，發生跌倒和骨折的風險更高[5,30]。由此可見，肌少-骨質疏松癥是老年人平衡能力下降的主要危險因素，也是老年人致殘致死的重要因素之一，醫護人員和老年人自身應加強對肌少癥和骨質疏松癥的評估和監督，及早發現肌少癥前期和骨量下降的老年人，選擇適當的方案進行治療。

4 結論

絕經后女性患有肌少癥或肌少-骨質疏松癥會顯著增加靜態和動態平衡不良的發生風險，且肌少-骨質疏松癥患者靜態和動態平衡不良發生風險均顯著高于肌少患癥患者。單純患有骨質疏松癥對靜態和動態平衡不良的發生無顯著影響。