抗瓜氨酸蛋白抗體與類風濕關節炎繼發骨質疏松的相關性

張佳琦 魯芙愛 張文蘭 王永福

內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院風濕免疫科，包頭醫學院風濕免疫研究所，內蒙古自體免疫學重點實驗室，內蒙古 包頭 014010

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是世界上最常見的關節炎性疾病，影響著全球1%～5%的人。在中國，每一萬人中就有32～38人患此病，其中以中、老年女性患者多見。此病最主要的特點是滑膜和關節的慢性炎癥，隨著炎癥的逐漸發展最終導致關節破壞和殘疾，是人類最具破壞性的疾病之一[1]。抗瓜氨酸蛋白抗體(anti-citrullinated protein antibodies，ACPAs)是20世紀90年代后期研究者們在RA患者血清中發現的一類新型的自身抗體，這類抗體的靶抗原是一系列發生瓜氨酸化的蛋白質，主要包括抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體(anti-mutant citrullinated vimentin，AMCV)和抗環瓜氨酸蛋白(anti-cyclic citrullinated peptide，ACCP)抗體。研究發現，與基本資料無統計學差異的健康人比較，RA患者患骨質疏松及相關骨折的風險更高，約為前者的2倍[2]。而在RA患者中，ACPAs陽性較陰性的患者更容易出現骨質疏松，可能是由于ACPAs抗體能與破骨細胞膜表達的瓜氨酸波形蛋白相互作用，進而加速破骨過程和骨吸收，導致骨丟失的發生[3]。因此，本研究分析ACPAs抗體(主要是AMCV和ACCP)與RA患者繼發骨質疏松以及與骨密度、骨代謝指標的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012-2020年內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院風濕免疫科住院的RA初診患者591例，均符合2010年ACR/EULAR診斷標準，無慢性感染、惡性腫瘤、嚴重心、肝、腎疾病以及精神障礙，近期未使用過免疫抑制劑、激素、生物制劑等藥物，未合并其他自身免疫性疾病、糖尿病和甲狀旁腺疾病，并且除外孕婦及兒童，詳細記錄患者的臨床數據。

1.2 實驗室檢測

1.2.1各指標檢測方法：AMCV檢測試劑盒來自德國Orgentec公司，ACCP檢測試劑盒來自歐蒙公司，類風濕因子(RF)檢測試劑盒來自德國Aesku公司。骨代謝指標包括骨形成標志物Ⅰ型膠原N端延長肽(PINP)和骨鈣素N端中分子片段(N-MID OC)及骨吸收標志物β-膠原降解產物(β-CTX)以及鈣調節素25羥基維生素D(25HVD)，檢測試劑盒均來自廣州菲康生物技術有限公司。以上指標均采用ELISA法測定。免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、c-反應蛋白(CRP)使用西門子特種蛋白儀及其配套試劑盒，采用速率散射比濁法測定。紅細胞沉降率(ESR)使用全自動動態血沉儀，采用紅外線掃描法測定。

1.2.2各指標正常范圍：AMCV>20 U/mL為陽性，所測濃度范圍為1～1 000 U/mL，超過1 000 U/mL均按1 000 U/mL計算；ACCP>5 U/mL為陽性，濃度范圍為1～200 U/mL，超過200 U/mL按200 U/mL計算；RF>15 IU/mL為陽性；CRP>8 mg/L為異常；ESR：女性>20 mm/h為異常，男性>15 mm/h為異常；骨代謝指標正常范圍見表1。

表1 骨代謝指標的正常范圍

1.2.3骨密度測定：采用法國OSTEOCORE雙能X線骨密度測定儀(DXA)檢測RA患者髖關節及腰椎的骨密度(BMD)、骨礦物質含量(BMC)、Z值和T值。骨質疏松診斷按照WHO提出的標準，絕經后女性/>50歲男性：T-score≥-1.0 SD，骨量正常；-2.5 SD-2.0 SD，骨量正常；Z-score<-2.0 SD，骨量減少。SD代表標準差。

1.3 分組

根據RA患者AMCV及ACCP水平分為AMCV+組、AMCV-組、ACCP+組及ACCP-組，分析ACPAs與RA基本特征、骨代謝及骨密度的相關性。

根據RA患者病程時間的長短分為極早期組(≤3個月)、早期組(3～12個月)以及中晚期組(>12個月)，分析不同病程骨代謝、骨密度之間的差異。

根據RA患者T值和Z值分為骨量正常、骨量減少及骨質疏松組，比較不同骨量RA患者臨床特征差異。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 ACPAs與RA基本特征、骨代謝、骨密度的相關性分析

2.1.1ACPAs與RA基本特征：AMCV和ACCP陽性組較陰性組IgA、IgM及3種亞型RF水平高(P<0.05)，見表2。

表2 ACPAs陽性與陰性組RA患者基本特征比較

2.1.2ACPAs與骨代謝和骨密度：591例RA患者，進行骨代謝指標檢查的有110例，進行骨密度檢查的有421例。AMCV、ACCP陽性組的骨代謝指標均低于陰性組，但僅有25HVD差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 ACPAs陽性與陰性組骨代謝、骨密度比較[M(Q)]

2.1.3骨代謝及骨密度影響因素的相關性分析：PINP、N-MID OC與病程呈正相關，25HVD與ACCP、AMCV、3種亞型RF均呈負相關，見表4。

表4 骨代謝指標影響因素的相關性分析

除腰椎Z值外，其余骨密度指標均與病程呈負相關，見表5。

表5 骨密度影響因素的相關性分析

2.2 不同病程骨密度、骨代謝差異

根據RA患者病程時間的長短將RA患者分為極早期組(≤3個月)、早期組(3～12個月)以及中晚期組(>12個月)。中晚期組的PINP及N-MID OC明顯高于極早期組和早期組(P<0.01)，25HVD明顯低于極早期組和早期組(P<0.01)；除腰椎Z值外，各骨密度指標隨病程時間的增加而遞減(P<0.05)，見表6。

表6 不同病程骨代謝、骨密度比較

2.3 不同骨量RA患者臨床特征比較

骨質疏松組與骨量正常組和骨量減少組相比較，RA患者的年齡更大，病程更長，3種亞型RF水平更高，差異有統計學意義(P<0.01)，見表7。

表7 不同骨量RA患者臨床特征比較

3 討論

近年來對瓜氨酸相關自身抗體的研究發現，滑膜內ACPAs的局部集聚是RA關節破壞的關鍵因素之一，RA患者骨侵蝕的范圍與ACPAs的水平相關，ACPAs陽性患者骨體積、骨密度和骨皮質厚度均低于健康對照組和骨關節炎組[4]。研究發現，人破骨細胞表達誘導蛋白瓜氨酸化的酶，AMCV抗體可與破骨前體細胞表面結合，誘導TNF-α釋放，刺激破骨前體細胞過度活化，進而導致骨質減少和骨質破壞，而ACCP陽性的RA患者10年內髖關節骨折甚至嚴重骨折的發生率較高[5]。因此，本研究旨在評估RA患者的血清學指標(主要包括AMCV和ACCP)與RA繼發骨質疏松、骨代謝指標、骨密度的相關性，為臨床上治療RA合并骨質疏松提供思路。

本研究發現，AMCV、ACCP陽性組的患者IgA、IgM和3種亞型RF水平顯著高于陰性組(P<0.05)，但在年齡、病程、晨僵時間、ESR、CRP、IgG指標上無明顯差異。Shazly等[6]同樣發現AMCV陽性與陰性患者在年齡、病程等方面無顯著性差異，雖然陽性組ESR和DAS28評分較高，但差異無統計學意義，這一結果與本研究結果基本一致。雖然也有研究發現，在RA患者經過免疫抑制治療前后ACPAs的抗體滴度隨著疾病活動度的下降而降低，但是兩者的相關系數較小[7]。

AMCV、ACCP陽性組的骨代謝指標均低于陰性組，但僅有25HVD差異有統計學意義(P<0.05)。經過相關性分析發現，AMCV、ACCP與PINP、N-MID OC和β-CTX無相關性，但與25HVD呈負相關。骨形成標志物PINP、N-MID OC與RA患者病程呈正相關，25HVD與ACCP、AMCV以及3種亞型RF均呈負相關，這4種骨代謝指標與ESR、CRP以及疾病活動度指標均無明顯相關性。這與之前的幾個橫斷面研究的結論基本一致，他們同樣認為維生素D含量與患者疾病活動度并無顯著相關性[8-9]。

本研究還發現BMD、BMC以及T值與病程呈負相關，與AMCV、ACCP、RF以及疾病活動度等指標均無相關性。Ahmad等[10]在研究中選擇了149例絕經后婦女的RA患者，使用數字化醫用X線攝影系統測量(DXR)檢測患者的骨密度，發現DXR-BMD隨ACCP滴度的增加而降低，并且BMD低的患者DAS28-CRP也較低。由于他們研究中所選的病例以及使用的骨密度測量的儀器與本研究不同，因此結果與本研究有些差異，但相同的部分是他們也發現DXR-BMD與年齡、病程和使用骨質疏松癥藥物呈負相關。Wysham等[2]發現年齡、病程、ACCP高陽性、RF陽性與BMD呈負相關，而性別(男性)、BMI等與BMD呈正相關。這些研究與本研究結果均有所差異，可能的原因有：①選擇的RA患者地區不同，他們的生活習慣、運動情況以及環境可能會存在一定的差異；②本研究為回顧性研究，易受選擇偏倚和回憶偏倚的影響；③本研究所收集的病例數量有限，還需擴大病例數量進行分析。

PINP及N-MID OC水平隨著病程增加而遞增，25HVD則隨著病程增加而遞減。除腰椎Z值，各骨密度指標均隨病程增加而遞減。除此之外，本研究還發現，繼發骨質疏松的RA患者較骨量正常及骨質減少的RA患者年齡更大，病程更長，3種亞型RF水平更高。