貴陽市1 000例患者25-羥維生素D缺乏及臨床特征

高增杰 覃裕 宋紅

貴州省骨科醫院骨科，貴州 貴陽 550001

維生素D與鈣劑是維持骨骼肌肉健康的重要營養素。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，骨科疾病保守治療科室和病區不斷壯大，在臨床實踐觀察中，新的治療思路和理念被更多的發現和挖掘。貴州省骨科醫院骨科除手術科室外，有5個保守治療區域，每年接診需要保守治療的頸肩腰腿痛患者數萬人。除發現骨質疏松癥患者存在嚴重維生素D缺乏以外，研究者對其他頸肩腰腿痛的老年患者也進行了維生素D血藥濃度檢測，發現貴陽地區就診的頸肩腰腿痛患者存在普遍的維生素D缺乏及不足。維生素D缺乏除了與骨質疏松癥發病存在相關性，是否與頸肩腰腿痛患者的退變、疼痛存在相關性？糾正維生素D不足和缺乏是否能為治療頸肩腰腿痛提供思路？現將貴州省骨科醫院診治的頸肩腰腿痛患者的維生素D臨床特征分析研究報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集 2016年1月至2021年6月在貴州省骨科醫院住院接受保守治療的1 043例頸肩腰腿痛患者為研究對象，年齡50～90歲，平均(71.34+±11.71)歲,收集整理患者的25-(OH)-VitD血藥濃度及臨床資料。納入標準：需要住院進行保守治療、但未達到手術條件的頸肩腰腿痛患者，年齡50～90歲之間。主要病種包括：頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、膝骨關節炎、膝關節滑膜炎、粘連性肩關節周圍炎、骨質疏松性椎體壓縮性骨折、頸椎融合術后、腰椎融合術后。排除標準:①未經規范化治療控制的患有嚴重腎臟疾病、心力衰竭患者;②不能配合治療的嚴重精神疾病患者。共排除43例不符合納入標準者。見表1。

表1 研究對象基本信息

1.2 方法

所有患者晨起空腹抽血,抽血前12 h避免口服維生素D,靜脈采血5 mL于抗凝管離心。采用電化學發光法對25-(OH)-VitD進行定量檢測,使用羅氏全自動電化學發光免疫分析儀及其配套的羅氏診斷試劑，25-(OH)-VitD水平參照中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會骨轉換生化標志物臨床應用指南[1]參考標準:25-(OH)-VitD<20 ng/mL為維生素D缺乏，20 ng/mL≤25-(OH)-VitD<30 ng/mL為維生素D不足，25-(OH)-VitD≥30 ng/mL為維生素D充足。對比不同性別、不同年齡段患者25-(OH)-VitD的差異。分析25-(OH)-VitD與年齡、體質量指數(body mass index, BMI)、堿性磷酸酶之間的關系。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 受試者25-(OH)-VitD均值與正常下限之間的比較

本研究采用單樣本t檢驗判斷研究對象25-(OH)-VitD均值與正常下限是否存在差異。研究數據提示25-(OH)-VitD血藥濃度不存在顯著異常值，且接近正態分布。結果顯示，受試者25-(OH)-VitD均值為本地區研究對象25-(OH)-VitD均值為(18.354±6.294) ng/mL,與正常下限30 ng/mL的差值為-11.646(95 %CI：-12.037～11.255)。單樣本t檢驗結果提示，研究對象的25-(OH)-VitD均值與25-(OH)-VitD理想下限的差異有統計學意義(t= -58.507,P=0.000)。數據表明，該部分患者的25-(OH)-VitD存在普遍性不足。

2.2 不同性別受試者25-(OH)-VitD水平的比較

使用MannWhitney檢驗統計量進行分析，分析顯示：不同性別25-(OH)-VitD呈現顯著性差異，男性高于女性，P<0.01。見表2。

表2 非參數檢驗分析結果[M (P25,P75) ]

2.3 不同年齡受試者25-(OH)-VitD水平的比較

各年齡組間比較，25-(OH)-VitD水平存在顯著性差異(P=0.000<0.01)。見圖1。

圖1 不同年齡組受試者25-(OH)-VitD水平柱狀圖

2.4 Pearson相關系數分析

進一步分析25-(OH)-VitD與年齡、BMI、堿性磷酸酶之間的關系，使用Pearson相關系數表示相關性強弱。25-(OH)-VitD與年齡之間的相關系數為-0.734，P<0.01，呈負相關；與BMI之間的相關系數為0.232，P<0.01，與BMI存在顯著正相關；與堿性磷酸酶之間的相關系數為-0.670，P<0.01，存在顯著負相關。

2.5 線性回歸分析

線性回歸分析顯示，將性別、年齡、BMI、堿性磷酸酶作為自變量，將25-(OH)-VitD作為因變量，模型公式為：25-(OH)-VitD=39.301-2.091*性別-0.192*年齡+0.191*BMI-0.070*堿性磷酸酶，模型R方值為0.565，性別、年齡、BMI、堿性磷酸酶可以解釋25-(OH)-VitD的56.0 %變化原因。總結分析可知：BMI會對25-(OH)-VitD產生顯著的正向影響關系；女性、年齡, 堿性磷酸酶會對25-(OH)-VitD產生顯著的負向影響關系。見表3。

表3 線性回歸分析結果 (n=1 000)

3 討論

本研究顯示頸肩腰腿痛住院人群血清中25-(OH)-VitD含量普遍偏低，維生素D缺乏狀況較為普遍。檢索國外文獻可發現有類似頸肩腰腿痛與骨質疏松及維生素D血藥濃度相關研究，但檢索國內萬方、中國知網及中華醫學會數據庫，相關研究較少。本研究發現本地區頸肩腰腿痛患者血清中25-(OH)-VitD含量值大部分在15～23 ng/mL范圍內，與既往貴州貴陽地區、遵義地區的維生素D血藥濃度研究存在較高的一致性[2]。本地區頸肩腰腿痛患者維生素D不足狀況較為普遍，本研究發現與國內部分地區健康人群調查結果相近[3]。這部分人群普遍性維生素D不足可能與貴陽地區光照不足、疼痛活動受限、骨質疏松導致臥床、光照及戶外活動減少有關。

線性回歸分析顯示，該人群堿性磷酸酶水平偏高與維生素D缺乏存在相關性。堿性磷酸酶是骨形成活躍的指標，是評估骨轉換骨代謝的重要指標。當鈣和維生素D攝入不足時，為維持穩定的血鈣水平，人體會升高PTH和1，25(OH)2VitD來動員骨鈣入血，骨吸收增加，骨轉換加快，骨形成隨之加快，堿性磷酸酶隨之升高[4]。本研究結果表明，堿性磷酸酶與25-(OH)-VitD存在顯著負相關。維生素D缺乏狀態下表現為堿性磷酸酶增高。

本研究發現，高齡人群維生素D缺乏和不足更為明顯，提示高齡是維生素D缺乏和不足的危險因素。高齡患者戶外活動減少，光照不足，胃腸功能下降，維生素D攝入不足，血藥濃度偏低，與國內外眾多研究結果類似。由于高齡人群出現機體衰老退變，飲食及營養吸收能力下降，皮膚維生素D合成減少，導致PTH反饋性增加，破骨細胞增殖、活化，骨吸收增加，骨轉換活躍，成骨及破骨活動增強，堿性磷酸酶升高，引發低骨量和骨質疏松[5]。

BMI偏低的患者25-(OH)-VitD缺乏更嚴重，提示低體質量指數可能是維生素D缺乏和不足的危險因素。本研究發現體質量指數偏低的患者維生素D缺乏更為明顯。既往研究發現，低體重患者常伴有低骨量、肌少癥，是骨質疏松癥和肌肉減少癥的危險因素[6]。維生素D缺乏時，由于膳食鈣和磷的吸收率較低，導致骨礦化不足，肌營養不良，骨痛、肌肉痛發病率增加[7]。BMI偏低的患者體型瘦弱，骨骼肌肉疼痛較為常見，可能的機制是維生素D影響肌肉對磷的攝取，影響肌細胞能量代謝進而影響肌肉功能[7-8]。BMI偏低的患者骨骼肌肉力量偏弱。既往研究顯示：維生素D缺乏常伴有肌肉功能下降和肌肉病理學改變，補充維生素D能改善肌肉力量、改善平衡能力，提高活動耐受力，減少頸肩腰腿痛及跌倒的風險[8-9]。有橫斷面研究發現，維生素D缺乏人群更常見肌痛、骨痛、肌力下降以及跌倒風險增加，與頸肩腰腿痛存在相關性[10-11]，與本研究結果有相似性。意大利學者Manuela Pennisi的一項研究發現[12], 維生素D缺乏與肌肉力量、身體表現、姿勢穩定性和生活質量下降有關,將導致老年人身體虛弱、活動能力下降、容易跌倒，補充維生素D至正常水平后，跌倒的風險降低。提示BMI與25-(OH)-VitD缺乏存在相關性。

本次研究對象以治療退變性疼痛患者為主，發現退變性疼痛患者存在普遍的維生素D缺乏，慢性疼痛可能與維生素D缺乏相關。本研究覆蓋的患者多為頸肩腰腿痛患者，合并或不合并慢性基礎疾病，均普遍存在維生素D不足和缺乏。既往研究表明，維生素D和鈣劑均參與了骨礦化和肌營養代謝[13]，與肌肉骨骼疼痛關系密切。維生素D缺乏患者常出現肌痛[14]。骨軟化通常會導致骨痛和骨微結構改變，導致慢性骨骼疼痛[15]。Geoffrey的研究發現[16]，充足的維生素D能夠改善運動員骨骼和肌肉力量，改善運動員的競技水平。Lauren A. Burt研究發現[17]，對維生素D不足或缺乏的受試人群在糾正維生素D缺乏和不足后，骨密度、骨強度和肌肉力量、腰背痛得到了改善。Marianne Englund、Jan Persson等進行的一項研究發現[18]，對維生素D血藥濃度不足的研究對象移民進行維生素D補充治療后，該組患者的疼痛VAS評分、肌肉力量都得到了改善。Yahya Javadian進行的一項研究發現[19]，維生素D血藥濃度與股四頭肌肌力存在密切相關性，糾正維生素D不足或缺乏的膝骨關節炎患者，其疼痛得到改善明顯。上述研究與本研究發現頸肩腰腿痛患者普遍存在維生素D缺乏具有一定的聯系，可能為應用補充維生素D及糾正維生素D不足來治療骨關節疾病提供較高的參考價值。能否通過糾正維生素D缺乏和不足來提高療效、改善預后是值得研究的課題。

值得注意的是，Nipith Charoenngam進行的一項薈萃分析[19]發現，所有關于維生素D獲益的相關研究均建立在維生素D不足或缺乏的基礎之上，對于維生素D充足的患者(30～50 ng/mL),繼續低劑量補充是獲益的，但對于維生素D正常者進行高劑量補充對骨骼肌肉功能沒有產生有益作用。

當然，本研究也存在一定的缺陷。首先是樣本量較少；其次，主要患者為頸肩腰腿痛患者合并或不合并基礎疾病，其他疾病是否造成或加重了維生素D的不足、抑或維生素D缺乏是否是其他各系統疾病的危險因素尚待進一步研究；第三，造成維生素D缺乏的危險因素沒有被納入研究，不同患者的飲食習慣、運動、吸煙、遺傳、種族等因素對維生素D缺乏的影響也未能在本研究中體現。

總之，通過本研究可明確發現，頸肩腰腿痛患者的25-(OH)-VitD水平存在普遍性不足。通過糾正患者維生素D缺乏和不足可能為提高療效和改善頸肩腰腿痛患者預后提供重要線索與思路。