貓交叉融合異位腎影像學診斷病例

鄺 怡，曲 藝，張 彬，夏兆飛

(1.北京中農大動物醫院有限公司，北京 海淀 100193 ； 2.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193)

異位腎是指胚胎發育過程中，由于血管供應發生障礙或引向錯誤，腎胚芽在盆腔逐漸上升到正常位置前的某處而發展為異位腎[1]，屬于一種罕見的先天性發育異常疾病。當后腎囊胚和輸尿管芽異常移動和交叉，則導致腎盂內的腎臟融合形成交叉融合異位腎(Crossed fused renal ectopia，CFRE)。CFRE通常無臨床癥狀，偶然通過X線和超聲檢查發現[2]。2019年12月，1只2歲美國短毛貓因膀胱結石引起尿血和尿頻前來中國農業大學動物醫院就診。經腹部X線和超聲檢查發現患貓雙腎位置異常，最終通過計算機斷層掃描(Computed tomography，CT)確診為CFRE。本文通過對該病例分析，旨在為影像科醫師和臨床醫師提供對CFRE的認識，避免誤診和漏診。

1 病例信息及病史

美國短毛貓，2歲，雄性已去勢，體重4 kg。患貓近3個月尿血和尿頻，飲食欲正常。

患貓就診當天體格檢查結果：精神良好，體況評分3/5。心率170次/min，呼吸頻率30次/min，毛細血管再充盈時間(Capillary refill time，CRT)<2 s，黏膜顏色粉、濕潤度尚可。

2 特殊檢查

2.1 實驗室檢查 血常規和生化檢查結果未見明顯異常。

2.2 影像學檢查

2.2.1 腹部超聲檢查和X線平片 患貓仰臥位腹部超聲檢查結果提示：雙側腎臟距離較近，橫斷面可見雙側腎臟相切，左腎接近腎門處可見一無回聲囊性暗區(圖1A)，后腔靜脈位于雙側腎臟的腹側(圖1B)；膀胱內可見兩處強回聲界面伴后方聲影(圖1C)。腹部X線右側位平片發現膀胱內有兩處高密度影像(圖2A)。

圖1 患貓腹部超聲圖

2.2.2 X線靜脈腎盂造影(Intravenous pyelography，IVP) 注射造影劑40 min后進行腹部右側位和腹背位X線檢查發現，左腎向身體中線右側異位，造影劑出現在雙側腎盂之間，左側腎盂位于連接處，右側造影劑出現在腎盂憩室，左側造影劑出現在腎盂，雙側輸尿管顯影，膀胱內出現2處礦化密度影像(圖2B、2C)。

圖2 患貓腹部X線平片及IVP圖

2.2.3 CT血管造影 CT平掃后，經頭靜脈以2.5 m/s速度注射600 mg/(kg·bw) I的碘海醇，CT掃查設定為開始注射后分別在第5、35秒和第120秒掃查腹部動脈相、靜脈相和延遲相。CT結果提示：雙腎位于腹中線偏右(L3-L4水平)主動脈腹側后腔靜脈背側，右腎和左腎相切，于右腎尾極形成一壓痕(圖3A、3C)；左腎腎門處高衰減造影劑沉積囊區為左腎擴張的腎盂(圖3A)；腹主動脈于L2水平分出左右腎動脈，左腎動脈直接與左腎相連，右腎動脈分出兩支，一支連接右腎，另一支連接左腎(圖3B)；右腎靜脈與后腔靜脈連接點向尾側移位，在L3水平(腎門處)匯入后腔靜脈，左腎靜脈干于L2水平(腎門頭側)匯入后腔靜脈(圖3B、3C)；雙側輸尿管在延遲相顯影，位于身體中軸及左側(圖3A)。膀胱內兩處礦化衰減顆粒。

圖3 患貓腹部CT圖

3 討論

3.1 CFRE概述 CFRE是一種罕見的腎臟發育不全，導致腎臟融合并位于身體的同側。人醫臨床中，在2 000～7 500個出生的嬰兒中約有1個發生CFRE，男性更常見，左側腎異位至右側更常見[2-3]。然而，在獸醫臨床上卻鮮有報道。泌尿器官先生前腎，繼生中腎，終生后腎，腎臟起源于后腎。輸尿管芽起源于中腎管，長至后腎間質，誘導腎元形成。在胚胎發育過程中，雙側腎臟從骨盆處逐漸上升至腰部正常位置，右腎較左腎更靠近頭側[4]。在上升過程中，雙側腎臟圍繞其長軸進行90°旋轉，腎盂由最初的腹面指向變為指向內側[5]。

CFRE的發生機制尚不明確，目前已有多種理論：力學理論、輸尿管理論、致畸理論、遺傳理論和胎兒尾側異常旋轉理論[6]。根據解剖學特點，人醫將CFRE分為6種：(1)單側融合腎合并下腎異位；(2)S型腎；(3)塊狀腎；(4)L型腎；(5)盤狀腎；(6)單側融合腎合并上腎異位(圖4)[6]。其中單側融合腎合并下腎異位最常見。

圖4 CFRE類型[6]

大多數人CFRE無癥狀，在尸檢或并發疾病診斷中偶然發現。然而，在有CFRE癥狀的人群中，大約50%的病例出現并發癥，如腎結石、感染和腎盂積水等[6]。CFRE病患可能同時有其他發育異常疾病。本病例是由于膀胱結石引起尿血就診，進行腹部超聲檢查時偶然發現雙側腎臟結構異常，最終通過CT確診為盤狀CFRE。

3.2 CFRE影像學診斷 CFRE依賴于影像學診斷，如超聲、IVP、CT、磁共振成像(Magnetic resonance imaging magnetic resonance imaging，MRI)等。人CFRE腎臟超聲特征性表現為腎臟前和/或后切跡、兩條輸尿管進入膀胱、動脈供應和靜脈引流異常和腎盞變形，可能出現腎積水和腎結石等[7]。

本病例中，超聲檢查發現雙腎尾極相切并位于后腔靜脈背側，提示雙腎位置異常，疑腎融合。超聲檢查具有經濟、安全、可重復、無創傷、不受腎功能損傷影響等優點，是很好的篩選工具，但超聲無法觀察局部精細結構，如腎動靜脈、腎盂、腎盞和輸尿管，且受操作者經驗影響。

IVP可直觀地觀察腎盂、腎盞和輸尿管的位置和形態，初步判斷CFRE類型。本病例中，通過IVP發現造影劑出現在雙側腎盂之間，左腎異位至身體中線右側，提示左腎右側異位交叉融合腎。左側腎臟較右側排泄快，可能由于結構異常引起雙側腎臟存在功能差異。因為IVP無法使血管顯影并且對腎實質結構評估有限，所以需結合CT對CFRE進一步評估。

CT可利用三維重建和容積重建等成像技術，通過血管造影對比觀察腎臟大小、位置、形態和腎臟動靜脈，確定CFRE類型，還可通過全腹掃描排查并發癥。CT檢查提示雙腎位于腹中線偏右，主動脈腹側后腔靜脈背側，雙腎尾極融合，雙側腎盂向內，左側腎呈囊性擴張并與右側腎盂相連。正常犬主動脈分出左右各一支腎動脈分別供應左右側腎臟，該患貓左腎動脈供應左側腎臟，右腎動脈分出兩支，分別供應左右側腎臟。正常貓右腎靜脈較左腎靜脈靠頭側進入后腔靜脈，該患貓右腎靜脈與后腔靜脈的匯入點向尾側移位(在L3腎門水平)，左腎靜脈與后腔靜脈的匯入點向頭側移位(L2腎門頭側水平)。雙側輸尿管位于身體中軸及左側。因此，該患貓為左腎右側融合異位腎，雙腎位于主動脈腹側后腔靜脈背側，伴腎動靜脈血管異常。按人醫CFRE分型，為盤狀腎類型。

CFRE患病動物通常無臨床特征和實驗室檢查異常，偶爾通過X線和超聲檢查發現。超聲是很好的初步篩查工具，IVP可進一步評估腎盂及輸尿管形態，最后需要通過CT 血管造影或MRI確定CFRE類型和排查并發癥。