貓胃平滑肌肉瘤的診斷與治療

于鳳芝，喬立東，張玉仙，紀蕙瑾

(1. 北京農業職業學院畜牧獸醫系，北京 房山 102442； 2. 北京全心全意連鎖動物醫院花市分院，北京 東城 100010)

筆者于2020年在全心全意連鎖動物醫院接診1例 貓患平滑肌肉瘤病例，將診治過程報告如下，以期為臨床寵物醫師診斷治療該病提供理論和實踐依據。

1 病例情況

2020年5月31日，北京全心全意連鎖動物醫院接診病歷，6歲加菲貓，喚作“加菲”，雄性，體重5 kg。 未免疫，未驅蟲。4歲開始有胃潰瘍和十二指腸潰瘍病史，近2年出現慢性嘔吐，食欲正常。2019年10月查出胃幽門處壁層增厚，建議做活檢檢查,主人未考慮。近期主人發現加菲又出現在沙發排便排尿的現象，故前來就診?；钾堬嬍碂o異常，排便正常，無黑便或血便情況，偶爾嘔吐，頻率1～2次/周，嘔吐物沒有出血情況。

2 體格檢查

患貓精神狀態一般，體況評分(BCS)：7/9分，口腔黏膜發白，觸診腹腔敏感，脈搏、呼吸、心跳、體溫均正常。

3 診斷結果

3.1 血常規檢查 紅細胞數檢查結果為6.19×1012/L(正常范圍值為6.54×1012～12.20×1012/L)，紅細胞比容為20.6%(正常范圍值為30.3%～52.3%)，血紅蛋白含量為6.3 g/dL(正常范圍值為9.8～16.2 g/dL)，平均紅細胞容積為33.3 fL(正常范圍值為35.9～53.1 fL)，均比正常值偏低。

3.2 影像學檢查 腹部X線檢查：胃內可見食糜影像，腹腔未見明顯異常。腹部B超檢查：可見胃內輕度充盈，幽門壁增厚明顯，可見1個大小約4.0 cm×3.2 cm低回聲暗區，壁分層缺失(封底彩版圖1)，腫塊突入胃腔(封底彩版圖2)，未發現腸道其他病變，腹腔內沒有自由液體，腹部臟器的剩余部分不明顯。胸部X線檢查：存在肺部轉移。胃幽門占位性病變，附近淋巴結腫大明顯，提示胃腫瘤。內窺鏡檢查：幽門竇區域彌散性肥厚表現及隆起性腫塊，表面血管豐富，存在潰瘍表現及炎癥反應(封底彩版圖2)。CT檢查：腹部幽門水平矢狀面成像顯示，幽門處胃壁顯著增厚，向胃腔內突入，表面不平衡，造影后不均質強化(封底彩版圖3)；腹部幽門水平橫斷面成像顯示，幽門處胃壁顯著增厚，厚度可達3.4 cm，流出道顯著狹窄，占流出道4/5的區域(封底彩版圖4)；腎臟水平冠狀面成像顯示，同樣可見增厚的幽門壁，相鄰尾側可見圓形胰、十二指腸淋巴結(1.74 cm ×1.55 cm)增大(封底彩版圖5)，提示轉移性淋巴結可能性較高。

圖1 幽門壁橫斷面

圖2 幽門區域團塊

圖3 腹部幽門水平矢狀面成像

圖4 腹部幽門水平橫斷面成像

圖5 腎臟水平冠狀面成像

3.3 病理學檢查 通過超聲引導進行細針抽吸。細胞學分析發現，樣本中的有核細胞主要由退化的中性粒細胞組成，其濃度高于外周血。大量平滑肌細胞空泡化，細胞核由原來的梭形變成大小不等的圓形、橢圓形、多邊形，少量非典型有絲分裂相。手術時于位于十二指腸近端的膽管、胰管開口處靠近胃幽門處取4.0 cm×3.5 cm腫塊送檢。組織病理學檢查結果顯示：組織內胃壁原有組織結構消失，未見到胃黏膜層及絨毛腺體組織結構，組織內可見大量平滑肌組織增生，肌層之間大量網狀增生，其間充實少量的淋巴細胞和炎細胞；肌纖維細胞排列紊亂，組織內部分區域平滑肌間可見肥大細胞散在。

3.4 診斷結果 根據病史、體格檢查、血常規檢查、影像學檢查和組織病理學檢查結果，確診該貓患胃平滑肌肉瘤。

4 治療與轉歸

治療方案采用手術治療，團塊位于胃幽門竇區域，需要做胃十二指腸吻合術。團塊位于十二指腸近端的膽管、胰管開口處靠近胃幽門處，手術操作難度相對較大。術后藥物治療，持續輸液治療、消炎、保護胃腸道、補血、補營養。手術24 h后飲水進食，前2天飼喂低脂的胰腺炎流食罐頭。避免舔傷口及毛團引起嘔吐，需佩戴項圈?？诜鼓[瘤以及增強免疫力的藥物——氟尿嘧啶，定期復查胸腹片、腹部超聲以及血液情況。半個月后超聲復查，未見異常，周圍淋巴結未見增大。1個月后整體復查，血常規指標恢復正常，超聲檢查未見異常，周圍淋巴結未見增大。

5 討論

本文報告了1例6歲的加菲貓病例，患貓由于慢性嘔吐、行為異常、精神狀態欠佳而就診，血液檢查發現貧血，腹部超聲和CT檢查于幽門處發現一塊腫物，周圍胰、十二指腸淋巴結腫大，經手術切除腫物，組織病理學診斷腫物為平滑肌肉瘤，并確診淋巴結轉移。手術切除肉瘤和轉移的淋巴組織，術后患貓身體狀況良好，半個月后恢復正常飲食生活，術后1個月復查未見復發或轉移情況。

慢性嘔吐的鑒別診斷，首先考慮是消化道疾病還是非消化道疾病，非消化道疾病考慮內分泌疾病、代謝性疾病、腹腔腫瘤、膈疝等，消化道疾病則需要考慮是機械性梗阻還是功能性梗阻，機械性梗阻需要考慮異物、胃腸腫瘤、腸套疊等[1-3]，功能性梗阻需要考慮胃動力異常、胃腸潰瘍、腹腔炎癥、炎性腸病等，同時需要注意是否同時存在多種疾病或屬于繼發病癥，并需要找到原發病因。消化道疾病的診斷需要綜合病癥、病史、全身臨床檢查、實驗室檢查以及影像檢查。彩色多普勒超聲檢查對于消化道疾病的診斷起到重要作用[4-5]，胃腸道腫瘤最常見影像如胃腸道壁層對稱或非對稱的向心型肥厚、壁層層次缺失、回聲降低、局部腸道蠕動力降低和/或局域性淋巴結腫大等情況，嚴重可呈現團塊效應或病患部位中心的大塊缺失。

腫瘤病例確診后應當考慮轉移風險，需要進行全面體況評估，以便確認是否出現轉移。本病例通過整體檢查發現附近的胰、十二指腸淋巴結增大，手術中需要一并切除。手術前需要考慮腫物與周圍組織的相關性，由于該病例的腫物較大，位于幽門處，所以需要進一步評估腫物與十二指腸近端的膽管、胰管開口的距離，本手術中距離僅有約0.5 cm，手術難度很大。進行胃部手術后，必須持續給予輸液直到可以適當進食飲水；對于在手術后沒有主動嘔吐的病患，盡可能在12～24 h內開始經口攝入食物及水；若有嘔吐情況，必須查明原因,若懷疑是因為腸道失去蠕動力，必須評估電解質(特別是鉀和鎂)并且檢查病患是否出現腹膜炎或阻塞；若未發現可能因素，可以使用胃腸道蠕動促進劑或安裝鼻飼管。

本病例患貓出院后家中飼養需要關注并減少嘔吐情況發生，由于胃容積減小，一次性的進食量需減少，少量多餐進食；對于胃腸刺激的食物需注意進食后的反應，若出現嘔吐建議停用；毛團的影響也要注意，建議主人通過多幫貓咪理毛和穿衣服等方式降低貓咪吃進毛團而引起嘔吐。建議前半年每月復查1次， 后期穩定后可以3～6個月復查1次。

平滑肌肉瘤如果在手術時沒有發現轉移性疾病并且切除完全,腫瘤預后良好,但體積過大且已經發生侵襲和轉移，預后需謹慎。