貓新型隱球菌感染病例的診斷與轉歸

黃 薇，張兆霞，肖 盟，張 迪,3，呂艷麗,3，季玲西

(1.北京中農大動物醫院有限公司，北京 海淀 100193 ； 2.中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科 侵襲性真菌病機制研究與精準診斷北京市重點實驗室，北京 東城 100730 ; 3.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193)

隱球菌感染是貓重要的全身性真菌病之一，其典型表現為鼻部變形[1-2]，而該病變通常被認為是鼻竇病變的延續[2]。除此之外，還可能會出現內臟器官病變及眼部和神經病變。本病具有人獸共患性，已有大量隱球菌引起人類臨床腦炎、肺炎和皮膚病變的報道，但在國內寵物臨床上罕有報道。本文對1例貓新型隱球菌病的診斷和治療過程進行報道，為臨床類似病例的診斷和治療提供參考。

1 病例信息

波斯貓，4歲，雌性。于就診前約1個月發現患貓鼻部分泌物增加，呼吸不暢，打噴嚏，之后發現左側鼻腔有一腫物，曾于外院診療，疑感染，使用伊曲康唑治療約17 d，阿莫西林+克拉維酸鉀治療3 d，未見明顯改善。

2 臨床檢查

患貓精神尚可、飲食欲良好，左側鼻腔底部與上唇之間有一直徑約2 cm的圓形腫物，腫物表面破潰。雙側鼻淚管阻塞，雙眼眼周清潔，結膜、角膜未見明顯異常，眼底未見明顯異常。

3 實驗室檢查

3.1 細胞學檢查 就診當日對鼻部腫物進行細針抽吸，并將抽吸物經瑞氏-吉姆薩染色后進行顯微鏡檢，可見中等數量的脫落細胞和大量紅細胞，其間散在中等數量的大小不均、有莢膜的真菌孢子，疑似隱球菌(圖1)。脫落細胞成分包括約80%的中性粒細胞、20%的巨噬細胞和少量鱗狀上皮細胞。初步診斷為真菌感染引起的化膿性炎癥。

圖1 患貓鼻部腫物細針抽吸細胞學檢查 (瑞氏-吉姆薩染色，1 000×)

3.2 真菌分離培養與鑒定 將細針抽吸物在沙氏葡萄糖瓊脂(SDA)培養基上劃線接種，27 ℃培養48 h，可見較小的酵母樣菌落生長，繼續培養至72 h，可見菌落呈白色(圖2)，表面光滑、濕潤、有光澤，隨著時間的延長，菌落呈黏液狀，并逐漸變為奶油色至黃色。墨汁染色顯微鏡檢，可見球形或橢圓形酵母樣細胞，部分可見厚的莢膜(圖3)。經基質輔助激光解吸/電離-飛行時間質譜(MALDI-TOF MS，鄭州安圖生物工程股份有限公司，型號：Autof ms1000)鑒定，該菌為新型隱球菌(Cryptococcusneoformans)(圖4)，分值為9.006，將樣本蛋白指紋譜圖與儀器所配套微生物菌種數據庫比對，依據儀器說明書，分值≥9.0為種水平鑒定結果可信。

圖2 在SDA培養基上的真菌菌落

圖3 隱球菌酵母樣細胞，部分可見厚的莢膜 (墨汁染色，400×)

圖4 新型隱球菌菌株基質輔助激光解吸/電離-飛行時間質譜(MALDI-TOF MS)鑒定

3.3 其他實驗室檢查 2個月后復診時對患貓進行了血液學常規檢查和肝功能檢查。患貓血常規檢查僅見白細胞總數輕度升高至18.07×109/L(參考范圍：2.87×109～17.02×109/L)、中性粒細胞輕度升高至12.73×109/L(參考范圍：1.48×109～10.29×109/L)，其他未見明顯異常。肝功能檢查僅見總蛋白85 g/L(參考范圍：54～78 g/L)和球蛋白 56 g/L(參考范圍：28～55 g/L)，輕度升高。

4 診斷

經細胞學檢查和真菌分離與鑒定，結合病史和臨床癥狀，確診該貓患新型隱球菌感染導致的鼻腔真菌性炎癥。

5 治療與轉歸

初診當日，細胞學檢查提示隱球菌感染，建議進行真菌培養和抗真菌治療，并告知主人進行環境管理，人員防護，建議2周后復查。

2周后復診，根據真菌培養及鑒定結果，建議主人采用氟康唑進行治療，并囑2周后再復診。

7個月后第3次復診，體格檢查發現下頜淋巴結增大，對其進行細針抽吸，抽吸物經瑞氏-吉姆薩染色，鏡下可見大量脫落細胞和紅細胞，期間散在大量真菌孢子(隱球菌)，脫落細胞成分為大量小淋巴細胞及少量大中淋巴細胞、中性粒細胞。

10個月后回訪，患貓背部出現多個皮膚結節，同時主人告知一直在服用氟康唑。

1年后回訪，患貓死亡。

6 討論

6.1 病因學及流行病學 在隱球菌的70多個種中，新型隱球菌和格特隱球菌是引起世界范圍內真菌性疾病的重要病原[1]。新型隱球菌是一種酵母菌，直徑為2.5～10.0 μm，在世界范圍內廣泛分布，存在于土壤和灰塵中。菌體常見于健康鴿子的糞便中，也可以從正常動物的皮膚、黏膜和腸道中分離出來。有報道顯示，哥倫比亞與澳洲等沿海地區有大量病例出現，并有人、犬、貓、雪貂及鳥類發生隱球菌暴發的情況[3]。該病具有品種易感性，喜馬拉雅貓和布偶貓對該病更易感[1]。本病例中，患貓長期在室內生活，曾有外出史，但尚不清楚感染是否與其外出經歷有關。

6.2 隱球菌病的診斷 隱球菌感染可通過臨床癥狀、血液學檢查、影像學檢查、細胞學及組織病理學檢查等初步診斷，確診需進行真菌分離培養與鑒定[4]。本病例在常規細胞學檢查中發現了疑似隱球菌孢子，將細針抽吸物進行真菌培養，并對培養的真菌進行墨汁染色和質譜鑒定，最終確診為新型隱球菌病。目前，隱球菌的鑒定可以通過選擇培養基、PCR分子檢測、MALDI-TOF MS等方法實現。與“金標準”PCR-DNA測序法相比，MALDI-TOF MS鑒定準確率非常高[5]，同時該方法操作簡便、速度快、成本低，適用于臨床實驗室。

O'brien等[6]將隱球菌病按其嚴重程度分為三類：(1)輕度：局部感染，僅局限于鼻腔和/或鼻鏡，對鄰近結構的侵襲程度最小；(2)中度：較廣泛的鼻腔病變，通常伴有局部感染的傳播，如鼻梁、額竇或局部淋巴結的侵襲；(3)嚴重：有傳播性疾病的病例。例如多個皮膚/皮下病變，內臟器官受累，眼部/中樞神經功能障礙(如癲癇、失明、肌松、行為改變、共濟失調、前庭體征)。本病例由最初鼻部的病變，發展到下頜淋巴結，最后發展為多個皮下結節病變直至死亡，疾病的發展與以上嚴重程度相對應，呈現出一個發展的階段，原因之一可能在于寵主并未遵醫囑并定期復查，且實際用藥情況也需要考量。

6.3 治療與轉歸 一項對59只患隱球菌病的貓的研究[6]顯示，總體治愈率為76%，其中，3只輕度隱球菌病患貓全部被治愈，主要的治療方法包括以兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等抗真菌藥單個或者聯合使用。有文獻指出，以氟康唑為主的方案治療效果可能相對較好，但是因為各項研究在評判“成功”的標準方面有差異，因此，需要結合具體情況進行比較。本病例使用伊曲康唑治療后，并未有效控制病情，后期使用氟康唑治療也未有效控制病情。由于該病的病程一般持續時間較長，主人的依從性也是治療成功的重要因素。

6.4 人獸共患病防護 隱球菌是艾滋病患者最重要的條件致病性真菌，而新型隱球菌是感染艾滋病患者的主要生物型，這種真菌在動物體內以酵母菌的形式存在，不會從患病動物感染的組織霧化，因此不會在人和動物之間傳播[7]。不同于環境中更易感染人類的隱球菌擔子孢子[8]，健康鴿子的糞便中常攜帶隱球菌，人們通過接觸環境中鳥類排泄物中的有機物質產生的氣溶膠而感染，已成為人獸共患問題。受感染寵物的主要公共衛生意義在于它們可能成為人類接觸此病原的前哨物種(貓的易感性約為人類的6～8倍)。在實驗室診斷中，隱球菌培養不會對人類健康造成危害，因為通常只培養隱球菌的酵母形式，這種形式不會從培養基中霧化[7]。在處理酵母菌或感染組織的過程中，應遵循標準預防措施(如手部衛生、戴手套等)，在對病變進行細針穿刺的過程中應考慮對患病動物進行鎮靜，以防止無意中將微生物直接接種到體內而引發感染[9]。