精神分裂癥幻聽患者接受正念療法體驗質性研究的Meta整合*

葉冬梅，高云，唐秋碧

（1 廣州醫科大學護理學院，廣東廣州，510180；2 廣州醫科大學附屬腦科醫院，廣東廣州，510180）

幻聽是精神分裂癥患者常見的癥狀之一，其發生率高達60%～80%［1］。常引發患者焦慮、抑郁等不良情緒；在幻聽的支配下，患者還會傷人、自傷，嚴重影響患者的生命健康、社會功能及社會安全［2］。因此，改善患者幻聽癥狀以及給予有效的心理干預尤為重要。正念療法強調不加批判地、有目的地覺察事物的本來面貌，全身心體會當下的內心體驗，有助于引導患者覺察、接納癥狀，從而改善患者的負性情緒，其包括正念減壓療法、正念認知療法、接納與承諾療法、辯證行為療法等［3-6］。了解精神分裂癥幻聽患者對正念療法的體驗有助于制定個性化的正念訓練方案，提高患者參與正念練習的積極性和依從性。STRAUSS 等［7］對此進行系統綜述，但未對納入的質性研究進行質量評價及整合結果，而近年來有關幻聽患者對正念療法體驗的質性研究逐漸增多，但單一研究側重點不同，各研究在人種、情景、方法學等方面存在差異，得出的結論也不盡相同。因此，本研究將在以往研究基礎上，檢索國內外文獻，采用質性研究Meta 匯集性整合［8］的方法對精神分裂癥幻聽患者接受正念療法體驗的質性研究結果進行匯總分析，為完善精神分裂癥幻聽患者正念療法干預方案提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準與排除標準

（1）納入標準：參照PICoS 模型［9］：①P 研究對象：診斷為精神分裂癥或分裂情感障礙，并且合并幻聽患者；②I 感興趣的現象：精神分裂癥幻聽患者接受正念療法的心理體驗、感受和評價；③Co研究情景：精神分裂癥幻聽患者接受正念療法結束后；④S 研究類型：質性研究方法，包括現象學研究、扎根理論研究、民族志研究等采用系統、主觀的方法描述心理體驗并賦予其含義的研究方法。（2）排除標準：①重復發表的文獻；②不能獲取全文的文獻；③非中文、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、WebofScience、EBSCOhost、中國知網、萬方、維普（VIP）數據庫，檢索有關精神分裂癥幻聽患者正念療法體驗的質性研究。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。檢索式如下：中文檢索詞：正念減壓/正念認知/正念禪修/正念冥想/承諾與接受療法/辯證行為療法AND精神分裂癥/幻聽。英文檢索詞：“meditation/mindfulness/mindfully/acceptance/person-based cognitive therapy/dialectical behavior therapy” AND “psychosis/distressing voices/hallucination/voice hearers/voice hearing/hearing voices/voice acceptance/schizophrenia”。同時閱讀相關文獻的參考文獻及手工檢索納入符合納排標準的文獻進行補充。檢索時限為計算機建庫2016年1月1日至2021年5月30日。

1.3 文獻資料篩選及資料提取和整合

由2 名經過循證護理課程培訓本課題成員分別對檢索的文獻進行篩選及資料提取，如有分歧通過討論無法達成一致，請第三方協商解決。文獻篩選過程如下：①利用Endnote 軟件進行剔重；②閱讀題名和摘要進行初篩，排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文復篩，以確定是否納入該文獻；③將兩位研究者初篩后的文獻結果進行合并，再分別獨立進行閱讀全文以及復篩工作；④資料提取內容包括作者、發表年份、國家、研究對象、研究方法、感興趣的現象、情景因素（時間和場所）、主要結果等。

1.4 文獻質量評價

采用2016年澳大利亞JBI 循證衛生保健中心質性研究質量評價標準［10］，評價內容共10 個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價，完全滿足上述評價標準為A 級，表示偏倚存在的可能性最小；部分滿足為B 級，表示發生偏倚可能性為中度；完全不滿足為C 級，表示發生偏移的可能性最大。由2 名經過循證護理課程培訓本課題成員獨立對納入文獻進行評價，兩人將評價后的結果進行比對，如果有意見與分歧，請第3 名研究人員進行最后判斷。本研究最終納入文獻質量評價為A級、B 級。

1.5 Meta 整合

本研究采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心推薦的匯集性整合方法對最終納入研究結果進行歸類、整合［8］。該方法關注質性研究的本質，強調質性研究在循證衛生保健服務系統的價值和作用。研究者在理解各質性研究的哲學思想及方法論的前提下，反復閱讀納入的文獻，比較分析各個原始研究結果的關聯，理解、分析和解釋每個研究結果的含義，將相似結果組合歸納在一起，形成新的類別，然后將類別歸納成為整合結果，獲得對現象新的解釋，使結果更具有可靠性、針對性和概括性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

依據檢索策略文獻初步檢索6 303 篇，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2 納入文獻基本信息特征及主要結果

納入文獻基本信息特征及主要結果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及主要結果（n=6）

（續表1）

2.3 文獻質量評價結果

文獻質量評價結果見表2。由表2 可見，在納入的6 篇文獻質量中，4 篇［11，13-15］文獻質量等級為B級，2 篇［12，16］文獻質量等級為A 級。

表2 納入文獻質量評價結果（n=6）

2.4 Meta 整合結果

研究者反復閱讀理解、 分析和解釋納入的6 項研究，提煉出35 個研究結果，再將類同的結果進行整合，形成9 個類別，進一步綜合得到4 個整合結果，見圖2。

圖2 Meta 整合結果及結果圖

2.4.1 整合結果1：精神分裂癥幻聽患者應用培養的正念技能與幻聽和平共處

2.4.1.1 類別1：培養正念技能 正念療法讓精神分裂癥幻聽患者對自己不好的情感，思想呈一個不判斷與接受的狀態。通過呼吸和身體覺知的正念練習，使患者接受不愉快的意識（“如果你有什么事情可以專注，呼吸就會有幫助，它會阻止你的思緒游蕩，接受不愉快的意識，如精神病體驗”［11］）；同時使患者的注意力重新集中起來（“在一個想法結束時，我會回到呼吸上來”［11］）；專注當前事物，不去評判和擔心（“我可以判斷自己是好是壞，但不評判別人，會讓我自我感覺更好”［11］）；存在于當下，對情緒、思想、身體感覺不判斷（“活在此時此地，會有所幫助，我試著不去評判，而是去感知”［16］）；培養正念技能（“我們學會不把幻聽從我們的頭里驅除出去，而是與它們合作，不是試著擺脫他們，這很不尋常，但是它確實有效”［13］）。

2.4.1.2 類別2：接受幻聽，不讓幻聽控制與定義自己 正念療法在治療過程中不是根除幻聽，而是接受和理解、積極應對自己的幻聽。接受消極想法不與它斗爭（“接受消極的想法，不與它們斗爭，它讓我意識到幻聽不會傷害我”［15］）；允許幻聽來去自如（“幻聽可以隨心所欲地來去，不要苦惱，讓它自己消失”［11］）； 同時正念還可以幫助患者不受幻聽控制（“學著不把我的幻聽當真，我覺得我對它們有更多的控制，而不是讓它們來控制我”［14］）；幻聽與身份的分離（“現在我正學著接受這一切，雖然我會傷害自己，但我真的不會去做幻聽讓我做的事”［12］）；不讓幻聽的內容去定義自己的身份（“你知道，即使有這些幻聽，我仍然有我自己的身份”［13］）。

2.4.2 整合結果2：精神分裂癥幻聽患者對正念的感知益處

2.4.2.1 類別3：改善精神病癥狀 正念療法可以幫助精神分裂癥幻聽患者接受幻聽以改善精神病癥狀（“我的大腦里有很多不同的幻聽，之前，我一直在與它斗爭，又復發了，當我接受了一切，那么一切就都好了，我也感覺很好”［11］）；采取行動應對癥狀，減少對幻聽的偏執（“現在我一直在做正念，我就不會苦惱了，我的偏執減弱了并且有了新的應對方法”［14］）；重新評估疾病的概念以改善癥狀（“你知道的，幻聽只是我們生病時的一種癥狀，這是可以克服的”［12］）；學會和癥狀相處以改善癥狀（“我只是學會了如何與癥狀相處”［16］）。

2.4.2.2 類別4：改善認知，提高對精神病體驗的洞察力 正念療法可改善患者的認知，激發患者的想象力和創造力，增強患者的自信心（“注意力完全集中在我身上，正念練習進行得很順利，提升了我的自信心，我意識到我比其他治療小組成員更樂于參與治療， 我感覺好多了”［16］）； 提高對精神病體驗的洞察力，深入了解疾病體驗，有助于患者更有信心管理自己的疾病（“正念徹底改變了我對精神病的看法和理解……現在精神病體驗少了，我更好地理解了我的診斷、疾病與煩惱”［15］）。

2.4.2.3 類別5：改善不良心理狀況、獲得并建立積極心理體驗 正念療法可以改善患者的不良心理狀況，如分散對幻聽的注意力，減輕痛苦（“如果我聽到幻聽，正念會讓我重新專注于真實的東西，與幻聽有關的痛苦也減少了”［14］）；緩解壓力（“現在我感到放松，我感覺壓力變小了”［16］；“來到這里，我的壓力減輕了”［12］）；消除焦慮（“我很高興這么做，這是消除焦慮的好方法”［16］；“這是一種嘗試，對不好的想法停止擔心和焦慮”［11］）；獲得并建立積極的心理體驗，獲得力量（“讓你感覺完整，你會因此變得更強大”［11］）；有了希望（“它向我表明，我對未來是有希望的”［15］）；平靜、放松、活力、幸福、快樂、自由、溫暖（“它令你聯想到一些無法用語言表達的東西，最可能的是內心的溫暖”［16］）；建立積極的心理（“人們有優點也有缺點，盡管這些幻聽并不能告訴我，我的缺點，但我也有我的優點，我在努力記住那些好的方面”［13］）。

2.4.2.4 類別6：積極建立社會關系并獲得支持 正念療法可以幫助患者積極建立社會關系并獲得支持。許多患者表示，在治療之前，他們感到孤立，并避免社交［13］。通過正念療法后，患者感覺自己更能專注于與他人的對話，并與他們進行社交活動，改善人際交往（“我想出去，我想認識人們，對人們感興趣……現在我去找父母和朋友出去的次數更多了”［13］）； 改善人際關系（“它改變了我的社交關系，我不會說，我是一個不同的人，這令我更容易與人交談”［15］）。患者表示自己以往被他人評判或心理健康服務機構和社會貼上標簽，但他們在正念治療小組內被視為正常，有助于他們與他人交往，如發現自己和別人一樣（“我只是很驚訝，每個人都那么正常，也許我也一樣”［12］）；獲得群體認同及社會支持（“這很好，因為你不覺得被孤立，因為我和他們產生了共鳴”［12］）。

2.4.3 整合結果3： 正念對精神分裂癥幻聽患者的消極影響及學習困難

2.4.3.1 類別7：消極生理、心理體驗 正念療法會給患者帶來一些消極生理、心理體驗，例如正念練習使患者感到筋疲力盡、饑餓（“站立冥想練習，這讓人筋疲力盡”［16］）；覺得正念治療無效（“我想它可以幫助其他人，但它沒有幫助我”［13］）；也有患者表示，正念會加重他們的精神癥狀，如果他們故意去聽某些東西，會加劇其癥狀體驗（“如果我故意聽某件事，它會加劇強烈癥狀”［14］）； 社會交往的積極性因正念治療結束而降低。一些患者表示，他們依賴群體，一旦正念群體治療解散之后，他們會覺得他們的社會支持被剝奪，降低了他們對社會交往的積極性［13］。

2.4.3.2 類別8：學習正念困難 難以理解正念練習的概念（“我覺得它更滑稽，我不知道她在說什么”［14］）；認為正念干預技術含量過高，難以回憶起正念的內容（“有很多問題，不如說是技術問題，我不太記得這些零碎的細節”［15］）；正念的治療作用很小（“它的治療作用很小，不會對我的生活產生很大的影響”［15］）。因此，在正念訓練之后，他們對正念某方面治療的有效性持相反觀點，難以將正念練習應用于生活中［14］。

2.4.4 整合結果4：改進與豐富正念練習建議 精神分裂癥幻聽患者對正念練習提出了改進建議，建議重復關于正念方面的內容，以促進患者對正念內容的理解，而不是讓患者認為“正念只是一種被用來應對精神病痛苦的治療方式”［11］；治療師應多關注易于理解的正念定義去解釋什么是正念，如正念的核心定義是“對當下進行一個不批判、不判斷并接受當下”，而不是讓患者以“放松”的定義去理解正念練習；以及強調正念練習體驗的重要性有助于增進患者對正念練習的理解，并依據患者的認知特點和癥狀調整治療方式［14］。依據患者的意愿讓其選擇參與團體治療方式，有助于提高患者參與治療的積極性［15］；另外可依據情景開展正念練習來提高患者參與正念治療的效果，患者表示正念治療方式以小組活動的方式進行，有助于他們克服個人和社會交往障礙，如在附近的公園以小組活動的方式一起正念散步或正念吃飯等［16］。

3 討論

3.1 正念療法對精神分裂癥幻聽患者的益處及意義

本次Meta 整合結果顯示，正念療法給精神分裂癥幻聽患者帶來四方面的益處。①應用培養的正念技能與幻聽和平共處、改善精神病癥狀（包括幻聽癥狀）、獲得并建立積極心理體驗。正念療法可以讓患者學會活在當下、對當下（包括幻聽與不良情緒）持有一個不批判的態度，使自己的內心獲得希望等積極情緒，與相關研究結果［17-19］一致；希望等積極情緒的增加，有助于患者減少精神癥狀，促進疾病康復［20-21］。②改善心理不良狀況，這與STRAUSS 等［7］研究結果一致，正念可以幫助患者對幻聽的聽覺體驗分散，接受度增加，進而改善患者的痛苦情緒、焦慮及壓力。③改善患者認知及提高洞察力，令他們對幻聽進行一個自我監控，從而更好地堅持治療方案，進行自我護理和疾病管理［22-23］。④改善人際交往。精神病的痛苦經歷及病恥感使患者感到被孤立，社會交往困難［24-25］。正念療法可以增加患者的社交自信，改善人際交往，與BACON 等［26］研究結果一致，可能與正念可以增加同理心［27］、社會融入、減少孤獨感［28］有關。上述益處產生的原因可能與長期的正念訓練可以改變個體的感知覺、注意功能、記憶、腦結構（包括腦島、海馬、顳葉、前額葉和扣帶回等）的皮層厚度或灰質密度與功能的變化，增強患者情緒調節能力，增加積極情緒保持自己的身心健康等［29-30］有關。其產生的益處，對改善患者的身心健康、幻聽癥狀以及促進疾病的康復有積極的意義。

3.2 對臨床工作的建議

3.2.1 完善治療師的治療方式、豐富正念的治療形式與內容有助于正念療法的順利開展 患者表示治療師溫暖、專業的風格以及對他們講述自己的精神病經歷時持有一個不批判的態度，讓他們感覺到自己被傾聽，有助于他們提高自尊和自信［14］。因此，治療師的談吐、風格、治療方式有助于患者練習正念，在未來的實踐中值得考慮。有些患者表示他們不喜歡群體治療方式，反而喜歡一對一的治療方式［15］。這與CHADWICK 等［31］研究結果一致。可能與患者的社交焦慮有關；除此之外，一些患者表示，他們依賴群體，一旦正念群體治療解散之后，他們會覺得他們的社會支持被剝奪，降低了他們對社會交往的積極性［13］。同時患者表示正念小組治療可以采取一些正念活動，如在附近的公園正念散步或一起正念吃飯，有助于他們克服個人和社會障礙［16］。提示，完善心理治療師的治療方式，豐富正念的治療形式及內容有助于正念練習的順利進行，提高正念練習的益處。

3.2.2 治療師依據患者的理解能力、認知功能制定個性化正念練習，可促進患者對正念的理解 部分患者表示，他們很難理解正念練習的概念并且認為正念干預作用小、正念技術含量過高，這令他們很難記住正念訓練的內容［14-15］。這可能與患者治療時的疾病階段，藥物治療依從性，疾病所致認知功能受損以及患者過去對相關治療概念的理解，影響了其對正念治療的理解程度有關，治療師可能需要花更多的時間（規律地）引導患者接受治療或者依據患者的理解能力、認知功能制定適合患者的正念練習。如采取蘇格拉底式對話介紹正念，而非正式的教學方式介紹正念等其他教學方式，以促進患者對正念療法的理解。本研究還發現，正念療法會加重患者的精神癥狀，與相關研究的結果一致［32-33］。這可能與精神分裂癥患者的信息處理能力困難（如對某些相關刺激的注意能力下降）［34-35］，正念練習的時間、內容復雜性有關。SHONIN 等［36］建議短時間的指導練習（小于15min）、避免長時間的正念、基本技術的連續指導、小規模的小組練習、簡化練習方式有助于降低癥狀惡化的風險。

3.2.3 護理人員采取相應的措施協助患者克服正念練習時的困難，提高正念療法的依從性 患者表示，在練習過程中遇到如注意力不集中、精疲力竭或饑餓以及因外部的噪音等因素均使其感知和體驗情境方面存在困難［16］。這可能會導致患者正念練習依從性與積極性下降，無法堅持正念練習，從而達不到正念練習的益處。因此，護理人員在協助治療師開展正念團體練習時，應給予患者舒適、安靜、寬敞的訓練環境以及固定的訓練場所去練習。另外，一定的食物和休息空間應對患者在正念練習過程中出現的精疲力竭或饑餓的情況很必要，協助幻聽患者克服正念練習時碰到的困難，提高正念療法的依從性。

4 結論

本研究通過質性研究的Meta 整合，深入探討了精神分裂癥幻聽患者對正念療法的體驗，詮釋了幻聽患者如何應用培養的正念技能與幻聽和平共處，獲得感知益處。但正念練習存在生理、心理、練習困難等方面的消極影響，提示應完善治療師的治療方式、豐富正念的內容以及依據患者的理解能力、認知功能制定個性化正念練習，促進患者對正念的理解，同時護理人員應采取相應的措施協助患者克服正念練習時的困難，提升正念療法的依從性。本研究仍有不足之處：我國關于此方面的研究尚處于起步階段，納入的6 項研究中尚缺少來自我國的相關研究文獻，建議未來可在此研究基礎開展本國的研究，在研究方法上可采取定量與定性相結合，以促進精神分裂癥幻聽患者的正念療法干預在國內的發展。