微創眼袋去除術聯合肉毒毒素注射在下眼瞼年輕化的療效分析

郭曉光，張 艷，梁衛星

（天后醫療美容醫院整形外科，河南 鄭州，450000)

眼周是面部審美中最重要的位置，但卻是一個復雜的、經常活動的部位，容易出現一些早期衰老跡象，影響美觀[1]。眼周衰老尤其是下眼瞼衰老的重點是組織下垂，目前手術的方法主要是微創眼袋去除術。微創眼袋去除術是整形外科手術中非常常用的整形手術，也是具有挑戰性的手術之一，其基本目標是改善中臉的外觀，同時保持下眼瞼的自然位置[2]。雖然通過微創眼袋去除術的方式患者可以獲得良好的美容效果，但眼袋去除術后有時會出現過度組織損傷，導致眼瞼退縮甚至瞼外翻等并發癥，導致美容手術的失敗，并需要再次手術進行糾正[3]。

除了組織下垂外，軟組織體積的流失和骨質吸收也是導致眼周部衰老的重要因素，常常導致眼睛凹陷和眶下凹陷[4]。因此，緊致皮膚、填充組織凹陷和空洞、軟化面部肌肉活動是眼周年輕化的重要方向[5]。對于想得到快速恢復的患者，一些非手術方式，如肉毒毒素、玻尿酸的填充以及基于光和熱量的療法也有很好的效果[6-7]。

然而，目前對于微創眼袋去除術聯合肉毒毒素注射是否較單獨眼袋去除術有更好的效果，還尚缺乏研究證據。因此，本研究基于機構既往微創眼袋去除術人群的數據，探討微創眼袋去除術聯合和不聯合肉毒毒素注射的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入從2015年1月至2018年12月在天后醫療美容醫院行微創眼袋去除術的患者。入組標準為：（1）年齡在18～60周歲之間；（2）無淚槽畸形；（3）愿意參加研究并接受隨訪，有完整基線和隨訪信息；（4）采用微創眼袋去除術的方式。排除標準為：（1）既往有眼部或眼周疾病病史；（2）有眼部外傷；（3）既往行眼部手術包括眼瞼成形術的患者；（4）由于男性太少，排除男性患者。最終共收集239例患者，根據手術前后1月內有無進行眼周肉毒毒素注射分為兩組，注射組（105名）和非注射組（134名）。

本研究獲得天后醫療美容醫院倫理委員會批準，基線數據通過病歷系統中的信息收集分析，隨訪資料來源于電話隨訪和門診隨訪。

1.2 術前和術后評估

術前患者的不美觀因素分為：內眥傾斜、鞏膜外露、淚槽畸形和皮膚冗余、輪匝肌和眼眶脂肪冗余，判定的標準按照以前的文獻進行評價[8-9]。術后并發癥包括眼眶血腫、眼瞼炎、球結膜水腫、瘢痕形成、長期組織水腫、眼瞼錯位和二次手術。術后的隨訪時間為6個月。

1.3 手術方式

切口標記后患者取仰臥位，手術在局部麻醉下進行，用2%利多卡因與1:200000腎上腺素混合注射阻滯眶下神經，并浸潤下眼瞼。術中評估三個腔體的脂肪體積，使用電刀保守地去除脂肪，而不切除隔膜。

聯合注射組的患者將肉毒毒素A（Xeomin?，Merz Pharmaceuticals GmbH）稀釋在2.5ml的生理鹽水中，注射到眉間紋（6-12U）和魚尾紋（每側5-7U）。同時注射到眉毛下方的外側眼眶邊緣，以抬高眉毛（每側1U）。

1.4 下瞼松弛的評價

下瞼松弛度通過眼瞼板牽拉測試來評估，分為前后測試和左右測試。眼瞼板前移測試是指下眼瞼可手動牽拉或從與眼球貼合處外移的程度，使用Castroviejo卡尺進行測量，記錄下手術前后的數值，超過12mm的偏移表明存在松弛。左右測試指通過牽拉下眼瞼的外側，在水平方向上牽拉眼瞼，測試的距離定義為橫向移位的外側邊緣到下瞼邊緣與外側眶緣重疊點的距離，大于7mm為松弛[10]。

1.5 統計學分析

分類變量分別用頻率和比例來描述，兩組組間對比采用卡方檢驗，組內手術前后對比采用McNemar配對卡方檢驗；連續變量分別用均數和標準差來描述，兩組組間對比采用T檢驗，組內手術前后對比采用配對T檢驗。所有分析采用SPSS 23.0（IBM，美國）進行統計，雙尾P＜0.05表示差異有統計學差異。

2 結果

2.1 入組患者基線特征

表1顯示了兩組患者的基線特征對比。入組患者的平均年齡為43.8歲，平均BMI為23.0kg/m2，平均手術時間為1.6小時，兩組患者之間沒有顯著差異。此外，在吸煙飲酒史、基礎疾病方面也沒有顯著差異。

表1 入組患者的基線特征

2.2 患者手術原因及對比

表2顯示了入組患者的原因及兩組之間的對比，統計時將兩只眼睛分別。造成患者手術的最主要三個外貌特征分別為眼眶脂肪冗余（40.8%）、皮膚冗余（38.1%）和淚槽畸形（34.7%），兩組之間沒有顯著差異。對于下眼瞼松弛度，前后測試中兩組分別為9.2mm和9.4mm，左右測試中兩組分別為5.5mm和5.7mm，兩組之間同樣沒有顯著差異。

表2 兩組患者行微創眼袋去除術原因對比,n(%)（左右眼分別計算）

2.3 兩組患者手術后效果對比

表3和4顯示了患者手術后的效果對比。首先，組內手術前后對比顯示，不管是注射組還是未注射組患者，術前的不滿意部位經手術后都有顯著改善，比例顯著降低（P＜0.05）。從術后兩組恢復情況對比來看，注射組相較于未注射組來說，有更少的輪匝肌冗余（P=0.012）和淚槽畸形（P=0.013）。

表3 兩組患者手術效果對比，n(%)（左右眼分別計算）

對于手術后下眼瞼的松弛情況來說，不管是左眼（P=0.045和P=0.037）還是右眼（P=0.012），注射組相較于未注射組對于左右的緊致效果都顯著要好，但對于前后的緊致效果，注射和未注射效果類似。圖1顯示了1例典型的下眼瞼術前和術后對比的患者圖像。

圖1 術前和術后1 年的下眼瞼對比圖

表4 兩組患者手術前后下眼瞼松弛情況對比

2.4 兩組患者手術后并發癥發生對比

表5列出了手術后的并發癥發生情況，并在兩組中進行了對比。下眼瞼成形手術后最常見的并發癥為瘀斑，共115名，占48.1%。其余并發癥包括球結膜水腫、結膜炎等，也有少量發生。然而，注射組相較于未注射組來說，頭暈頭痛（P＜0.001）和局部緊致僵硬感（P＜0.001）的并發癥發生顯著要高，而其余并發癥的發生率則沒有顯著差異。

表5 兩組患者手術后并發癥發生對比

3 討論

下眼瞼老化是由多種因素造成的，且因人而異。眼周的不美觀因素包括魚尾紋、下眼瞼皺褶、鞏膜外露、脂肪墊突出、眼瞼皮膚冗余等。此外，外眥肌腱的衰弱導致眼部上抬結構的喪失，也是眼部衰老的重要原因[11-12]。外眥復合體位置的改變在外觀上十分重要，其衰老導致的下瞼松弛會造成側臉變圓和瞼裂變窄[13]，嚴重影響外觀的年輕化。

從原因分析，造成患者手術的最主要三個外貌特征分別為眼眶脂肪冗余（40.8%）、皮膚冗余（38.1%）和淚槽畸形（34.7%），也是就診的主要原因，這樣的比例與大部分的先前的統計結果類似[14-15]。此外，下眼瞼松弛是手術評估的主要內容，本研究采用了Castroviejo卡尺進行了定性和定量測量，充分評估了手術前后下眼瞼松弛的改善情況和不同方式的對比，Castroviejo卡尺測量的方法也經過許多研究證明，可以很好的測量組織的偏移度[16]，尤其是眼周的偏移[17]。對于并發癥的評估來說，由于是兩種方法的對比，因此在關注下眼瞼成形手術造成的并發癥之外，也同時關注肉毒毒素注射帶來的副作用的比例，比如常見的頭暈頭痛、過敏以及由于面部注射導致的鼻部的不適[18]。

微創眼袋去除術主要通過收緊下眼瞼皮膚和肌肉以及控制眼眶脂肪來矯正眼眶周圍多方面的老化。而自從1994年首次報道可以有效減少面部皺紋以來，A型肉毒桿菌毒素已廣泛用于各種美容適應癥[19]，也成為下眼瞼年輕化中常用的非手術方式。就本研究的結果而言，無論有沒有聯合肉毒毒素的使用，微創眼袋去除術的方式都可以顯著改善患者的下眼瞼衰老癥狀，表現為各類型衰老特征患者的減少。然而，兩種方法之間比較而言，聯合肉毒毒素的使用可以進一步減少患者眼輪匝肌冗余、淚槽畸形和下眼瞼左右松弛的癥狀。這些額外增強效果的出現目前還沒有明確的機制性研究證明，但可能依然是與肉毒毒素對于神經肌肉接頭的麻痹作用造成的。尤其是當術前注射肉毒毒素，患者的皮膚和肌肉得到有效的松弛狀態后，對于手術來說會有更明確的指向性，因此從理論上說，手術的效果也會更加明顯。

本研究中最常見的并發癥為瘀斑的形成，但大多數的瘀斑在1個月后都會消散，不會對后期產生明顯影響。手術失敗的另一個需要關注的問題為球結膜水腫，目前認為其發生的原因是手術造成的血管通透性增加和淋巴靜脈通道的損毀[20]，在本研究中分別有1例和2例出現。而組織的持續的水腫可能是由于眼輪匝肌的破壞導致，在本研究中也有發生。另外值得關注的是眼袋的復發，通常依然發生于眼瞼的外側和中央脂肪隔室，需要二次手術進行再次去除，本研究共有6例。增加肉毒毒素的注射是否顯著增加了不良反應的發生，增加的不良反應是否超出了療效的提升是本研究另一個重點。本研究的結果顯示，頭暈頭痛、鼻咽炎鼻塞和過敏癥狀在注射組有顯著的增加。頭暈頭痛是肉毒毒素注射中常常報道的不良反應之一，可能與骨膜創傷、血腫有關，甚至與焦慮和暫時的肌肉痙攣密切聯系，常常在短時間內消除[21]。局部僵硬和睜眼無力等肌肉的問題是肉毒毒素注射中最值得關注的問題之一，雖然在本研究中與未注射組沒有顯著差異，但在注射時依然需要保證注射區域和注射手法的正確安全。

本研究最大的不足之處在于回顧性的研究設計，存在選擇偏移的同時，對于對照組的設計并沒有予以注射同樣劑量的生理鹽水，因此嚴格來說，兩組之間的差異無法明確判定是肉毒毒素引起的，還是注射本身這樣的行為引起的，因此需要進一步的前瞻性隨機對照研究來確定。

綜上所述，本研究對比了微創眼袋去除術聯合肉毒毒素注射和單純微創眼袋去除術在下眼瞼年輕化的中的效果和并發癥的發生率。微創眼袋去除術聯合肉毒毒素注射可以顯著改善下眼瞼的老化現象，尤其是在減少輪匝肌冗余和淚槽畸形上效果更為顯著，同時并沒有顯著增加嚴重并發癥的發生。