眉下切口聯合重瞼切口矯正上瞼皮膚松弛的臨床研究

劉 瑩，王大勇，閆西忠

（鄭州美萊醫療美容醫院美容外科，河南 鄭州，450000）

隨著人體年齡增長，皮膚會自然老化，軟組織逐漸松弛，這是上瞼松弛的主要原因，可出現上眼瞼皮膚松弛堆積、魚尾紋、眉下垂、眼瞼裂變窄等癥狀，嚴重的還會伴有倒睫、上瞼下垂、視野變小等，嚴重影響患者的面部外觀及生活質量[1]。目前在臨床上，上瞼去皮重瞼成形術為矯正上瞼皮膚松弛的常用術式，但部分患者術后會出現重瞼厚重、不自然等情況，影響患者滿意度[2]。因此，如何優化傳統重瞼成形術提高整形效果和患者滿意度為整形外科的研究熱點。由于眉的獨特生長特點以及重力作用，眉部切口瘢痕不明顯，有學者提出眉眼一體化的概念[3]，即將眉部矯治納入上瞼整形手術中。本研究將眉下切口聯合應用到傳統重瞼成形術，觀察其對上瞼皮膚松弛的矯治效果，具體報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年6月至2021年6月在我院就診有上瞼皮膚松弛矯正需求的35例患者的臨床資料，其中4例男性，31例女性，年齡45～70歲，平均（55.94±7.32）歲，上瞼松弛程度：10例中度，22例重度。納入標準：①原有重瞼，但因中重度上瞼皮膚松弛而存有重瞼顯現不明顯、重瞼寬度變窄等，并伴有眉尾、目外眥下垂；②符合重瞼成形術的矯治適應證；③自愿進行整形手術，簽訂同意書。排除標準：①合并面部肌肉運動障礙、提上瞼肌肌力嚴重下降、嚴重眼科疾?。虎诎橛腥砀腥拘约膊?、內分泌性疾病、血液系統疾病、自身免疫性疾病等嚴重基礎??；③有精神類疾病史；④不能完成隨訪工作。

1.2 方 法

35例患者均經眉下切口聯合重瞼切口行上瞼松弛矯正術，分二期手術進行，具體內容：

一期經眉下切口矯正：①眉下切口設計：病人坐位，雙眼睜開目視前方，醫師標識出上眼瞼角膜內側邊緣、眼外眥垂線、瞳孔中線。然后讓病人閉眼，醫師用手輕輕提升病人的眉峰、眉尾，在眼瞼可正常閉合的情況下，在上述標識的三處分別測量上眼瞼緣到眉下緣的距離。詢問病人的意愿，將兩端眉部固定在合適位置后，讓病人再次閉眼，再次測量上眼瞼緣到眉下緣的距離。兩次測量結果的差值為手術過程中內中外側需剪除皮膚的距離。以距離眉頭5.0～10.0mm作為起點，沿著眉下緣向外的走行標識切口上緣，切口下緣與切口上緣伴行，2條線之間的寬度逐漸變寬后再變窄（最大的寬度常在上瞼皮膚松弛最明顯處，多位于外眥部垂線，其寬度一般控制在6.0～10.0mm），形成“柳葉狀”切皮區。②手術過程：將術前標識的眉下切口范圍內的皮膚、皮下組織切開到眼輪匝肌表面，從切口上1/3處將眼輪匝肌剪開，再沿著眼輪匝肌往瞼緣方向分離組織10.0mm，往額部方向分離10.0mm，形成以切口下緣為蒂的切口上緣肌肉組織瓣、眼輪匝肌瓣，在分離組織過程中注意避免滑車上神經、眶上神經受損。然后用3#不可吸收線將切口下緣的眼輪匝肌瓣內側、中部、外部懸吊固定在切口上緣的肌肉組織瓣的骨膜，再將切口上緣組織瓣覆蓋眼輪匝肌瓣，合理調整眉部兩端的位置使其對側，再縫合肌肉組織、皮膚。術后切口局部涂抹紅霉素軟膏，并用彈力繃帶加壓包扎切口，7d后拆除繃帶和拆線。

二期手術經重瞼切口矯正，與一期手術至少相隔2周，患者眉下切口愈合且無并發癥方可進行。①重瞼切口設計：術前先設計、標識切口。病人坐位，輕閉雙眼，醫師將下垂的眉毛輕推到預提處，畫一條重瞼線，其高度約6.0mm，并根據患者外眼瞼外側皮膚松弛程度，可往外側眶緣方向適當將切口向外延長。然后用眼科鑷輕輕鉗夾上瞼松弛處多余的皮膚，讓第一條、第二皺劈線重合，此多余的重合部分即為矯治切除量，做好相應的標識，使其呈柳葉狀切口線。②手術：在重瞼切口行皮下浸潤麻醉，沿著術前標識好的切口線切開皮膚、皮下組織，用眼科鑷夾持切口下方眼輪匝肌，適當剪除瞼板及瞼板上緣眼輪匝肌，操作需仔細以免導致提上瞼肌腱膜受損。然后，將眶隔打開，疝出的部分眶脂肪適量切除，修剪上下切緣。最后，用5#可吸收線縫合內側、中側切口的切口下唇眼輪匝肌、瞼板前筋膜，也能夠7#尼龍線縫合外側切口。在切口縫合過程中需注意兩側重瞼線縫合對稱自然。③術后在患者重瞼切口處涂抹紅霉素眼膏，用紗布覆蓋切口。囑其在術后7d，每天早晚冰敷1次，每次30min，2d換藥1次，7d后拆線。

1.3 觀察指標

①比較患者術前、術后3個月上眼瞼皺紋改善情況：采用Lemperle標準[4]進行評價，0分：無皺紋，1分：上眼瞼部有細紋，2分：淺皺紋，邊緣不清，3分：中等深度；4分：邊界清楚的深皺紋；5分：皮膚皺褶顯現明顯。②記錄患者術后3個月內相關并發癥發生狀況，如切口愈合不良、切口瘢痕明顯、干眼等。③術后隨訪6個月，調查患者對矯治效果的滿意度。滿意度評定標準[5]：非常滿意：上瞼皮膚松弛完全矯正，重瞼形態對稱自然流暢，魚尾紋得到顯著矯正；基本滿意：上瞼皮膚松弛有好轉，但在取站立位時見上瞼有輕度松弛，重瞼形態改善良好；不滿意：經矯治手術后上眼瞼皮膚松弛仍較為明顯，需二次矯治。總滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 上眼瞼皺紋評分

術后3個月，35例患者上眼瞼皺紋Lemperle評分（1.80±0.96）分，明顯低于術前（3.86±0.91）分，差異有統計學意義（t=16.780，P＜0.001）。

2.2 并發癥

35例患者術后無切口愈合不良、瘢痕明顯等并發癥發生，但有1例患者術后出現輕度干眼，并發癥發生率2.86%（1/35）。

2.3 滿意度

35例患者中有24例對矯正效果非常滿意，11例表示基本滿意，總滿意度100.00%（35/35）。

3 討論

3.1 上瞼皮膚松弛的機制

眼瞼是眼球前方的皮膚褶皺，其作用主要是保護眼球、預防強光、異物損傷眼球等。而且眼瞼皮膚為全身最薄的、最柔軟的皮膚，特別是上眼瞼皮膚，厚度只有0.3mm，因此人體皮膚皺褶老化最易在眼瞼處顯露。

關于上瞼皮膚松弛的病機目前尚無確切的說法，但其病因多樣，如：①遺傳：眼瞼皮膚松弛度與遺傳密切相關，皮膚質地、彈性、厚薄是上眼瞼皮膚老化的基礎，其皮膚越厚松弛程度就越輕。②紫外線：光老化是面部皮膚老化的主要原因。③生活習慣：如吸煙飲酒等可加速上眼瞼皮膚松弛。

上瞼皮膚松弛局部伴有皮膚細胞脫水、棘層肥厚角化、真皮角質減少、彈性纖維斷裂等組織學改變，隨著松弛程度加重可累及眶周組織，眼角出現魚尾紋，或繼發眼瞼皮膚松弛下垂，影響視野，部分松弛程度嚴重的還會出現瞼緣內翻、倒睫等。當前臨床對于上瞼皮膚松弛分度無既定的標準，主要是根據重瞼形態、外眥部松弛程度、魚尾紋出現情況、眉下垂程度等分為輕、中、重三度。輕度：重瞼寬度縮小，上眼瞼部動力性皺紋數量增加，有魚尾紋；中度：重瞼線大部分消失，魚尾紋明顯且多，重瞼寬度顯著降低；重度：重瞼線基本消失，外眥部皮膚塌陷，呈“三角眼”，魚尾紋多而深，眉尾下垂，嚴重影響患者美觀。

3.2 上瞼皮膚松弛的經典手術方法及優缺點

手術是矯正上瞼皮膚松弛的主要方法，但無統一的術式。當前臨床中常見的矯正手術方式有：額部切口手術、眉部切口手術、重瞼切口手術或不同手術聯合矯正等。其中，額部切口距離眼瞼相對較遠，其主要解決眉下垂的問題，但對于改善眼瞼松弛效果欠佳，當前已較為少用。重瞼切口主要是重瞼成形術，通過重瞼切口入路，將重瞼周圍的松弛皮膚去除，并在術中適當切除多余的眶脂肪，調整和固定兩側重瞼形態，而且該術式的切口瘢痕隱藏在重瞼線內，病人接受度較高[6]。然而，對于上瞼皮膚松弛嚴重患者，單純應用重瞼切口矯治存有2點不足，如：①一次性在重瞼切口祛除大量松弛皮膚，為了預防“貓耳”出現，術中需延長重瞼切口，使得矯治后的重瞼線較先天性重瞼線要長，視覺上顯得“老氣”，患者滿意度不高；②上瞼皮膚分為瞼部皮膚和眶部皮膚，其中靠近睫毛部分的皮膚菲薄，而沿著眉毛方向皮膚會逐漸增厚。重瞼切口祛皮會將中間段大量皮膚祛除，使得菲薄的瞼部皮膚與相對較厚的眶部皮膚直接縫合，這樣沒有中間皮膚過渡，而且上方較厚的眶部皮膚折疊形成重瞼，就會出現重瞼厚重、不自然的現象[7]。因此，單一應用重瞼切口的重瞼成形術未能達到預期理想矯治效果，尤其是對于中重度上瞼皮膚松弛，其效果更是欠佳。因此近年越來越多學者選擇通過眉部切口矯正上眼瞼松弛。

3.3 眉部切口的選擇原則

眉部切口可以分為眉上切口與眉下切口兩種入路。眉上切口能夠切除和重塑不良的眉形，并可將上眼瞼部皮膚上提，使上眼瞼年輕化，但該切口手術只適用于眉眼間距相對較窄或伴眉下垂的患者，對于位置適中的眉形其上提眼瞼作用有限，易造成眉形偏高，患者滿意度高。而眉下切口相對較為隱蔽，由于眉部獨特的生長特點以及其重力作用，該切口手術不僅能夠達到眉上切口上瞼皮膚松弛的矯治效果，還可避免重瞼術后恢復較慢以及術后“屋檐楊外觀”，手術痕跡不明顯，患者接受度高，尤適用于中外側上瞼皮膚松弛，眉眼間距不窄的患者。也有研究報道[8]，與眉上切口相比，眉下切口對上瞼皮膚松弛、重瞼形態長期維持及改善度更好，因此眉下切口矯治手術臨床應用相對更為廣泛。

需要注意，對于中重度上瞼皮膚松弛的患者，上眼瞼皮膚軟組織松弛下垂明顯呈“三角眼”、外眥部皮膚塌陷，且魚尾紋深，單純經眉部切口難以完全改善“三角眼”，此時聯合重瞼術取出少量皮膚可明顯增加矯正效果，并有助于患者重瞼重現。因此，近年眉部切口聯合重瞼切口成為了中重度上瞼皮膚松弛的主要手術選擇。

3.4 眉下切口聯合重瞼切口矯治手術技巧

為解決傳統單一重瞼成形術的不足之處，本研究將眉下切口、重瞼切口聯合應用于上瞼皮膚松弛矯治中，先經眉下切口入路將眉下松弛的皮膚組織去除，再將眉下切口下緣眼輪匝肌瓣上提到眉下深部組織的骨膜，減輕術區局部皮膚組織的張力，使其更為自然，此外經眉下切口上提眼輪匝肌瓣還可在一定程度改善眼外眥松弛問題，彌補傳統重瞼切口的不足之處[9]。本研究結果也顯示，術后3個月，35例患者患者術后3個月的上眼瞼皺紋評分較術前有顯著的改善，患者滿意度達到100.0%，且僅有1例輕度干眼并發癥發生，提示眉下切口聯合重瞼切口矯正上瞼皮膚松弛效果顯著，安全性良好。這可能與眉下切口聯合重瞼切口可充分去除松弛的皮膚組織、合理處理眼部、眶周肌肉，精確解決肌肉組織張力升高的問題有關[10-11]。經眉下切口入路既可改善眉部周圍松弛皮膚，還可靈活固定和調整眉部形態，有效避免眉下垂[12]；經重瞼切口入路不僅可切除近上瞼緣周圍的松弛皮膚組織，還可有效解決經眉下切口上提眼輪匝肌瓣造成上眼瞼肌肉組織張力增加的問題，改善上眼瞼皮膚皺紋[13]，兩個切口聯合應用協同互補，故其矯治效果更佳。此外，眉下切口聯合重瞼切口體現了眉眼一體化的手術理念，在手術過程中醫師護充分考慮到病人眼部、眉部的美學關系，精準調整眉眼部結構，使其矯治后的眉眼形態更為自然流暢[14]，患者更為滿意。

3.5 手術注意事項

為了進一步提高患者的矯治效果滿意度，筆者認為在該術式圍手術期需注意以下幾點，第一，術前與病人充分溝通交流，清晰告知預期可達到矯治效果，避免病人的手術期望值過高，并告知病人術后可能出現的并發癥及其處理方法，使其提前做好心理準備；②術前做好術區評估，準確測量病人上眼瞼松弛皮膚的去皮量，制定合適的手術方案，術中熟練精細操作；③術前設計切口時，盡量取直立位，根據患者上瞼皮膚松弛程度可將切口適當向眉頭部延伸，以保證去皮懸吊后不會在上瞼的內中部形成斜行牽扯的皺褶。④術中嚴格遵循逐層麻醉、鈍性分離的原則，精細操作，以預防術后血腫、切口愈合不良等并發癥發生。⑤術后恢復期常伴有切口發紅、眉上提、局部組織腫脹等變化[15]，需反復告知病人，并及時予以心理疏導。⑥本研究有1例患者訴術后出現輕度干眼，有異物感，這可能是由于眼內有輕微瘀斑引起的冷收縮和保護性流淚，癥狀可自行消失，術后需做好并發癥預防宣教，讓患者提前做好心理準備，減輕顧慮。

綜上所述，經眉下切口聯合重瞼切口行上瞼松弛矯正術能夠有效改善上瞼皮膚松弛，患者滿意度高，且不會增加并發癥，尤適用于中重度上瞼皮膚松弛、眉形高度適中的患者，值得推廣應用。