結(jié)膜入路形成眶隔脂肪瓣在矯正眼袋合并淚溝患者中的應(yīng)用

康春福，林超英，施 詩(shī)，殷佳鵬

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形美容外科，福建 廈門，361003)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和文化水平的提高，人們對(duì)面部年輕化的需求與日俱增。眼周形態(tài)在面部構(gòu)造美學(xué)中有著極為重要的作用，而在眾多因素作用下形成的下瞼眼袋也成為中青年人群中較為擔(dān)憂的面部問(wèn)題。年輕人較易因家族遺傳性因素出現(xiàn)眼袋合并淚溝的情況，造成面貌衰老顯得人倦怠不精神。[1]因他們皮膚膠原蛋白未明顯流失，其下瞼皮膚緊致，無(wú)需去除多余皮膚，可采用結(jié)膜入路形成眶隔脂肪瓣的術(shù)式[2]，將帶蒂脂肪瓣固定到眶骨下緣前方骨面來(lái)矯正淚溝的同時(shí)改善眼袋，2014年至今，我們采用這種方法同時(shí)矯正年輕患者的眼袋和淚溝，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男5例，女55例。年齡19～45歲，平均33歲。所有患者訴眼袋淚溝明顯，要求改善，經(jīng)檢查有不同程度的眼袋形成，皮膚無(wú)或輕度彈性減退，淚溝凹陷程度不一，手術(shù)前后拍照隨訪并進(jìn)行效果評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前標(biāo)記

患者取站立位，平視前方，自然睜眼，用記號(hào)筆標(biāo)記出淚溝的位置。

1.2.2 麻醉與切口

消毒鋪巾后，每側(cè)下眼瞼注射局麻藥物5ml，下瞼結(jié)膜面每側(cè)注射局麻藥1ml，麻藥配比：利多卡因10ml+生理鹽水10ml+腎上腺素0.2ml，為了減少結(jié)膜面操作的刺激性，可在注射藥物及切開(kāi)下瞼結(jié)膜前用局麻藥滴眼2次，并囑患者保持閉眼動(dòng)作。用電刀在下瞼瞼板下緣結(jié)膜處切開(kāi)約1cm，切口位置稍靠近內(nèi)側(cè)。

1.2.3 眶隔脂肪瓣形成和固定

用眼科剪在眼輪匝肌與眶隔之間撐開(kāi)分離，暴露眶隔中內(nèi)側(cè),拉鉤對(duì)準(zhǔn)淚溝最明顯區(qū)域撐開(kāi)，暴露眶下緣，局部注射麻藥后，電刀從眶下緣前處切至骨面，在骨面分離，分離區(qū)域略大于淚溝范圍，充分止血。暴露中內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)，根據(jù)淚溝的深淺，確定是單用中間脂肪團(tuán)還是中內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)一起使用，將其充分舒展、縫合規(guī)整，形成蒂在眶隔內(nèi)的脂肪瓣（圖1示）。在脂肪瓣的前端兩側(cè)用5/0薇喬可吸收線各縫一針，將雙針于眶緣分離肌皮瓣的最低位穿入,經(jīng)皮穿出,將牽引線下放置油紗卷打結(jié)固定。雙針的距離取決于淚溝最明顯處的長(zhǎng)度。最后用7/0普理靈縫線縫合結(jié)膜切口。

圖1 眶隔內(nèi)脂肪瓣

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后冰敷半小時(shí)。囑患者注意休息，白天使用滴眼液，夜晚使用紅霉素眼膏，抗生素使用3天，可與消腫藥物配合使用，術(shù)后第四天拆線。

2 結(jié)果

本組 60 例就醫(yī)者均采用上述手術(shù)方法治療，術(shù)后無(wú)明顯血腫、感染，恢復(fù)良好。隨訪 3～24 月，外觀改善理想，效果滿意。

圖3 淚溝與瞼頰溝范圍

典型病例（見(jiàn)圖2）：女，31 歲，眼袋淚溝明顯，要求手術(shù)改善。經(jīng)采用上述手術(shù)方法治療，過(guò)程順利，隨訪半年療效滿意。

圖2 典型案例，女31 歲

3 討論

下瞼形態(tài)對(duì)于中下面部的年輕化作用明顯。因眼袋及淚溝凹陷造成的面部衰老、疲憊感，使得很多患者就醫(yī)要求改善。眼袋及淚溝的形成既有先天家族遺傳性因素也有后天因素（如皮膚老化松弛、眶周脂肪組織下垂、面部骨軌道老化等）[3]，因此眼袋可分為：先天型、脂肪型、松弛型、衰老型，年輕人眼袋以因遺傳因素導(dǎo)致眼輪匝肥厚的先天型眼袋和因眶隔脂肪過(guò)多的脂肪型眼袋為主，這兩種類型眼袋均不伴有下瞼周圍皮膚明顯松弛的問(wèn)題。而淚溝在臨床中常用的兩種分型有兩種，一是Barton分級(jí)[4]，從解剖學(xué)角度對(duì)淚溝及下眶區(qū)的老化分為0級(jí)：眶緣的內(nèi)側(cè)到外側(cè)未見(jiàn)明顯分界線，瞼頰的交界處形態(tài)呈現(xiàn)平滑、無(wú)過(guò)渡的輪廓；I級(jí)：于眶緣內(nèi)側(cè)可見(jiàn)輕微凹陷或陰影，但眶外側(cè)的瞼頰交界處輪廓仍呈現(xiàn)平滑；Ⅱ級(jí)：瞼頰交界處自內(nèi)側(cè)至外側(cè)存在分界線，同時(shí)分界線上方存在中度隆起；Ⅲ級(jí)：瞼頰交界處分界線明顯，下眶部與頰部交界呈現(xiàn)明顯階梯樣形態(tài)。二是Hirmand分級(jí)[5]，以眶周凹陷程度分為I級(jí)：眼眶凹陷僅局限于淚溝及內(nèi)側(cè)眶內(nèi)側(cè)，頰部存在輕度容量缺失；Ⅱ級(jí)：眶內(nèi)側(cè)至眶中部容量缺失，頰部存中等容量缺失以及頰中上區(qū)域低凹；Ⅲ級(jí)：眶周中央至內(nèi)外兩側(cè)存在完全性凹陷。綜上所述，年輕患者因其眼袋伴有淚溝的程度不同有其最適宜的手術(shù)方式。1995年Hamra[6]提出將弓狀緣游離眶隔脂肪進(jìn)行廢物利用，使得眼袋修復(fù)更加飽滿美觀，此后關(guān)于采用下瞼結(jié)膜入路并保留眶隔內(nèi)脂肪團(tuán)的手術(shù)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛推崇及創(chuàng)新應(yīng)用。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上形成了完善的手術(shù)流程，也發(fā)現(xiàn)并解決了一些問(wèn)題，并針對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。

3.1 眼袋伴淚溝畸形的術(shù)式選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

眼袋合并淚溝，用膨出多余的眼袋脂肪去填充凹陷的淚溝，多與組織結(jié)構(gòu)的缺點(diǎn)相互補(bǔ)充[7,8]，是合理的手術(shù)設(shè)計(jì)。但還有一種手術(shù)設(shè)計(jì)是，單獨(dú)去除部分膨出的脂肪矯正眼袋，而淚溝用自體脂肪或者其他的填充物（如透明質(zhì)酸、膠原蛋白等）去改善[5,9-12]。這兩種手術(shù)設(shè)計(jì)各有優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)患者情況和主觀意愿進(jìn)行合理選擇。用眶隔脂肪瓣的方法，是在一次手術(shù)中同時(shí)處理眼袋和淚溝的問(wèn)題，眶隔脂肪因有血管蒂存在，可能脂肪存活率較高[2,3,7,13]，且與原有的淚溝形成中面部局部結(jié)構(gòu)得到處理，有脂肪襯墊不易再次貼敷。單純用自體脂肪游離移植來(lái)填充淚溝和處理眼袋[3]，手術(shù)的損傷更小，恢復(fù)更快，但游離脂肪的存活率是個(gè)糾結(jié)的問(wèn)題，且需要脂肪供區(qū)。如果用其他填充劑，則最好要和手術(shù)分開(kāi)操作，而填充劑的注射會(huì)帶來(lái)其他相關(guān)的問(wèn)題，比如不斷重復(fù)注射[3,14]、遠(yuǎn)期眼周輪廓顯型等。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于年輕人而言，主要是講皮膚的緊致度，只要患者皮膚夠緊致，不需要去除多余皮膚，或者患者本人不想留下任何外切手術(shù)痕跡，就可以選擇結(jié)膜入路的手術(shù)方案，主要應(yīng)用于患有眼袋同時(shí)伴有淚溝的中青年，淚溝的范圍約在5點(diǎn)到9點(diǎn)（按時(shí)鐘表盤，如圖3）。在此基礎(chǔ)上再往外就是瞼頰溝范圍[15,16]，我們認(rèn)為患者若出現(xiàn)瞼頰溝，則皮膚松垂會(huì)比較明顯，如果想取得更好的治療效果，最好采用外切的手術(shù)方案，因?yàn)樾枰コ糠制つw。若患者下瞼皮膚彈性較好且緊致度較高，往往處理5-9點(diǎn)范圍內(nèi)的淚溝即可獲得良好的年輕化效果。

3.3 眶隔脂肪瓣的處理

術(shù)中通常采用的是下瞼眶隔脂肪的內(nèi)側(cè)團(tuán)和中間團(tuán)[7]，因多數(shù)皮膚緊致患者的眼袋主要表現(xiàn)為內(nèi)中脂肪團(tuán)的膨出，往往外側(cè)脂肪團(tuán)膨出不明顯。如果外側(cè)脂肪團(tuán)膨出明顯，則多數(shù)會(huì)伴有皮膚松弛，適合外切術(shù)式。此外，因眶隔脂肪外側(cè)團(tuán)過(guò)于偏向外側(cè)，且脂肪含量不多，如要使用，則意味著向需要向眶外側(cè)及下方的骨膜下分離更多組織結(jié)構(gòu)，過(guò)多的分離可能會(huì)影響中面部的附著力。

內(nèi)側(cè)團(tuán)脂肪質(zhì)地偏硬、色澤偏乳白色，伴有較粗的血管，因質(zhì)地偏硬，脂肪團(tuán)總體的延展性比較差。中間團(tuán)脂肪質(zhì)地柔軟、色澤偏紅，延展性好。從脂肪量上來(lái)，一般來(lái)說(shuō)中間團(tuán)脂肪量較大，但實(shí)際臨床中也有內(nèi)側(cè)團(tuán)脂肪量更大的案例。從治療的選擇上，如果患者的淚溝較深，可以同時(shí)使用內(nèi)中側(cè)脂肪團(tuán)，如果患者淚溝不深，則可以優(yōu)先選擇中間團(tuán)脂肪，去除部分內(nèi)側(cè)團(tuán)脂肪。內(nèi)側(cè)團(tuán)脂肪延質(zhì)地實(shí)在，將其填充到眶下緣前側(cè)的效果好，但由于其延展性差，回縮的力量也會(huì)比較強(qiáng)，如果患者淚溝較深，必須使用，則需要處理好延展性的問(wèn)題，否則因其回縮可能造成眼袋復(fù)發(fā)。

3.4 其他相關(guān)問(wèn)題討論

經(jīng)結(jié)膜入路的手術(shù)操作，因靠近眼球、貼近骨膜，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者心理比較緊張，那么下眼瞼的局麻范圍可以擴(kuò)大些，最好可達(dá)鼻翼外側(cè)，這樣當(dāng)固定縫線穿出皮膚時(shí)患者疼痛感不會(huì)太明顯，也會(huì)感覺(jué)更舒適[13]。在手術(shù)最后我們會(huì)對(duì)結(jié)膜進(jìn)行縫合，以減少早期在眼球表面的血性滲液。

本研究所用經(jīng)結(jié)膜內(nèi)路切口下的眼袋修復(fù)術(shù)合理地運(yùn)用自體脂肪形成帶蒂脂肪瓣同時(shí)矯正淚溝，此消彼長(zhǎng)，一次手術(shù)完成，使患者中面部的年輕化效果達(dá)到最大化。經(jīng)隨訪觀察3～24個(gè)月，結(jié)膜入路形成眶隔脂肪瓣在矯正眼袋合并淚溝的綜合效果穩(wěn)定，值得在眼周美容手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。