美容術后并發非結核分枝桿菌感染治療策略

李 丹，王 羽，林 威，葉飛輪

（成都市第三人民醫院醫學美容部，四川 成都，610000）

近年來，人們對整形美容的需求日益增長，并發癥越來越常見，其中感染是最常見的術后并發癥之一。近年來，非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）感染的發生率呈快速增長趨勢。目前發現NTM有190余種菌種，根據NTM的生長速度，伯杰系統細菌學手冊（Bergy′s manual of systematic bacteriology）將其分為快速生長型（rapidlygrowing mycobacteria，RGM）和緩慢生長型（slowgrowing mycobacteria，SGM）兩大類［1］。NTM主要引起肺部感染，20%-30%的NTM感染表現為肺外疾病，包括皮膚軟組織感染，骨骼肌肉感染，淋巴結炎以及播散性疾病[2]。目前，美容操作術后并發皮膚軟組織NTM感染的報道數量有限，而且NTM臨床檢出率低導致其診斷困難，而NTM的多重耐藥性導致其治療困難，治療失敗率高，病情易反復，治療周期長[3]。因此，整形美容操作術后并發皮膚軟組織NTM 感染須引起臨床醫生的高度重視。本研究對2018年9月至2020年8月成都市第三人民醫院收治的皮膚軟組織確診NTM感染及臨床高度懷疑NTM感染的35例患者的臨床資料及治療措施加以總結，在為整形美容術后感染防治提供一定參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取時間段為2018年9月至2020年8月，病例來源為成都市第三人民醫院，共納入35例患者為研究對象。所有患者均為接受美容整形術后，9例為吸脂術后，13例為自體脂肪填充術后，3例為面部線雕術后，1例為顴部注射“溶骨針”術后，6例為肉毒毒素注射術后，3例為腋臭祛除術后。所有患者均為女性，年齡19～51歲，平均（34.3±8.3）歲；感染發生2個月內，病灶部位均接受過整形美容手術或注射，美容術后至感染發生時間為1～64d，平均（17.9±19.4）d；到我科就診前感染病程7～96d，平均（75.4±15.9）d。所有患者來我科就診前均接受過頭孢類或喹諾酮類抗生素治療。所有患者平素身體健康，均無其他合并疾病。

1.2 臨床癥狀及確診依據

2例腋臭術后患者因感染時間較長，表現為局部破潰流膿形成竇道，其余患者均表現為術區或注射部位的紅腫、硬結，皮溫增高，其中有6例患者可見膿液。根據我們的臨床經驗，我們的診斷標準見表1.

此研究中，11例為確診病例，抗酸桿菌涂片查見陽性，細菌培養7天經質譜分析鑒定為膿腫分枝桿菌；另外24例為臨床高度可疑NTM感染。

2 應對策略

2.1 手術清創

所有患者在入院后完善各項檢查，擇期在局麻或全麻狀態下進行手術清創術。對于無膿腫形成的病人，設計手術切口，既要做到能徹底清除感染灶，又要盡可能保護組織，保證美容效果。術中徹底清除感染病灶，傷口予以一期縫合。對于膿腫形成的病人，切開膿腫，運用刮匙徹底刮凈皮下壞死組織及膿性分泌物，去除膿腫間隔，雙氧水、稀碘伏水、生理鹽水分別徹底沖洗皮下腔隙，放置引流管或引流條，引流管末端連接負壓裝置，無菌輔料包扎，完成清創手術。清創術后持續負壓引流，要注意引流管的管理，妥善固定，避免受壓、打折、扭曲和牽拉，經常擠壓引流管，避免堵塞，保持引流通暢。術后前3-5天，每日換藥，之后根據引流液多少1-3天換一次藥，換藥時予以稀碘伏水、生理鹽水分別進行膿腔沖洗，NTM感染者膿液一般較少，但以我們的經驗需多放置引流一段時間，否則極易復發。加強切口換藥，換藥時注意觀察感染灶及周圍皮膚顏色、溫度、腫脹程度等，待感染情況明顯好轉再考慮拔除引流管或引流條。引流口逐漸愈合時，可給予紅外線理療燈照射切口，促進局部創面愈合。

2.2 藥物治療

清創術后根據藥敏結果給予抗生素聯合用藥治療，11例患者培養出膿腫分枝桿菌，藥敏結果顯示膿腫分枝桿菌一般對阿米卡星、亞胺培南、利奈唑胺敏感，考慮到患者的癥狀嚴重程度有區別，我們采用的治療方案為：（1）重癥患者初始:靜滴阿米卡星0.2g 一天兩次+頭孢西丁1g 一天三次，并口服克拉霉素0.25g 一天兩次；用藥時間一般1-2周；（2）重癥患者后續或輕癥患者：口服克拉霉素0.25g 一天兩次＋莫西沙星0.4g 一天一次／利奈唑胺600mg 一天一次＋米諾環素100mg 一天一次三聯治療，莫西沙星常見并發癥為頭痛頭昏，不能耐受則予以利奈唑胺口服，但利奈唑胺易引起肝功能變化，所以口服利奈唑胺需每月監測肝腎功能，如有變化則改利奈唑胺為莫西沙星。輕癥患者治療周期為2-4個月，重癥患者總用藥時間6個月，定期電話隨訪，半年到院復查，連續隨訪2年。

3 結果

清創術后隨訪2年，1例于清創術后1月復發，查血象，其白細胞低，處于危急值，遂轉至血液科診治；34例患者經清創、抗感染治療，感染病灶得到有效控制，無復發，總治療時間為2～6月，平均（4.2±1.7）月。其中有5例患者手術切口或感染病灶出現瘢痕增生，14例患者存在色素沉著，3例患者有外形改變，12例患者無明顯后遺癥。典型病例見圖1-圖5。

圖1 34 歲女性患者，下頜區吸脂術后下頜皮膚紅腫硬結1月就診，左圖為術前，右圖為術后半年

圖2 33 歲女性患者，雙側顴部注射“溶骨針”后左顴部皮膚紅腫硬結1 月就診，確診為膿腫分枝桿菌感染，左圖為術前；中間圖為術后半年，患者于原病灶之上新發一病灶，約0.5×0.5cm，予以手術切除；右圖為術后1 年

圖3 35 歲女性患者，雙側咬肌注射肉毒毒素后雙側咬肌區皮膚紅腫硬結3 月就診，確診為膿腫分枝桿菌感染，左圖為術前，右圖為術后半年

圖4 39 歲女性患者，雙側咬肌注射肉毒毒素后左側咬肌區皮膚紅腫硬結3 月就診，確診為膿腫分枝桿菌感染，左圖為術前，右圖為術后半年

圖5 49 歲女性患者，自體脂肪移植填充雙側乳房后右側乳房皮膚紅腫流膿2 月就診，左圖為術前，右圖為術后半年

4 討論

NTM感染常繼發于抽脂、脂肪填充、填充物注射、假體置入術后，一旦發生NTM感染將是非常棘手的一個問題，因為NTM多重耐藥，治療周期長，病情易反復，治愈后疤痕、色素沉著及外形改變等術后并發癥也較常發生[4]。NTM屬條件致病菌，NTM感染易發生于存在免疫抑制易感因素（糖尿病史，器官移植，慢性疾病等）的患者，但本研究中的35例患者均身體健康，無免疫抑制易感因素。一項回顧性研究發現SGM感染更常發生于骨關節感染及男性患者，而RGM感染更常發生于皮膚軟組織及女性患者［5］。本研究中35例患者均為女性，均為皮膚軟組織感染，11例確診患者均培養出膿腫分枝桿菌。目前NTM感染的機制尚不明確，NTM感染發生率逐年增高的原因也不清楚。因為NTM感染的問題亟需引起美容醫師的重視，故將已收治的35例患者進行總結，供同行參考討論，以冀更好的診治NTM，使NTM感染患者得到更有效、更規范、副作用更小的治療方案。

在本研究中，只有11例為確診NTM感染者，可能有兩方面原因，一方面是NTM檢驗本身陽性率較低，在抗酸桿菌涂片中，有些NTM，尤其是RGM，與結核分枝桿菌相比更不耐受酒精脫色過程，易于出現假陰性結果。在細菌培養時，有些NTM菌種的培養需要特殊的培養基，或是特定的培養溫度，或是需要延長培養時間。如何提高NTM檢驗陽性率是目前亟待解決的問題。另一方面為臨床取樣標本的問題，通過收治這35例病人，我們摸索出可能通過注意以下幾個方面可提高NTM檢出率：（1）膿液、膿腔沖洗液、以及刮除的膿腔壁壞死組織均應送抗酸桿菌涂片、細菌涂片及細菌培養檢查；（2）對于無膿腫形成的病灶，將炎性結節切除后送檢，檢驗科可將組織研磨后行涂片及培養檢查；（3）細菌培養常規只培養三天，對于可疑NTM感染病灶，需延長培養時間，考慮到RGM生長時間小于7天，SGM生長時間大于7天，而皮膚軟組織感染大多為RGM感染，所以我們是延長培養至10天；（4）最好停用抗生素3天再取樣；取樣后盡快送檢，在24小時內進行檢測；（5）診斷NTM也可依據病理學表現，NTM 病的病理改變與結核病相似，干酪樣壞死是特征性表現，但NTM病的機體組織反應較弱，其病變程度相對較輕，干酪樣壞死較少，主要表現為肉芽腫性病變和非特異性慢性化膿性炎癥。

對于臨床高度可疑NTM感染病例，雖然沒有通過病原學進行確診，但我們發現皮膚軟組織NTM感染和普通的化膿性細菌感染表現是有差異的，這些表現可以作為鑒別診斷標準。首先，局部的紅腫結節顏色偏暗、偏紫，而普通的化膿性細菌病灶則表現為明顯的紅腫熱痛，這可能是因為NTM感染常呈慢性病程，病原體不斷的刺激局部病灶色素沉著造成的。第二，NTM皮下感染更容易形成多個深在的膿腔，而膿液較稀薄，不像普通化膿菌感染產生的粘稠黃色或白色膿液。第三，NTM感染產生膿液較慢、較少，NTM膿腫換藥時紗布一般較干凈，而普通化膿菌感染則可見較多白色膿液。正是由于NTM膿腫的這一特點，我們也發現，即使NTM膿腫換藥時無明顯膿液，也不能過早拔除引流管或引流條，否則極易復發，引流管或引流條寧可多放置一段時間，膿腔進行充分的引流、沖洗，待周圍炎性結節消退或臨床癥狀明顯改善再逐步拔除引流管或引流條。

指南推薦對于輕癥皮膚軟組織RGM感染治療療程為4個月，重癥患者為6個月。藥物治療至少為2種抗生素聯合用藥以減少耐藥風險[2]。大環內酯類是最常用于治療NTM感染的抗生素，然而，目前發現多種RGM可誘導ERM（erythromycin ribosomal methlylase）基因表達從而對大環內酯類抗生素產生耐藥。比如膿腫分枝桿菌復合群（M.abscessus complex，MABC）由3個亞種組成：膿腫分枝桿菌（M.abscessus）、馬賽分枝桿菌（M.massiliense）和博萊分枝桿菌（M.bolletii），其中膿腫分枝桿菌和博萊分枝桿菌存在功能性erm基因，而馬賽分枝桿菌存在無功能性erm基因。因此，對于膿腫分枝桿菌和博萊分枝桿菌的藥物治療，要根據其對大環內酯類抗生素的敏感性而進行分別用藥，而馬賽分枝桿菌因為其erm基因是無功能性的，所以一般對克拉霉素等大環內酯類抗生素敏感[6]。雖然指南推薦了針對不同NTM菌株的用藥方案，但問題在于目前NTM檢驗手段有限，檢出率較低，更不用說鑒定出菌株的亞種了。所以提高NTM檢驗陽性率，以及探索出更廣譜、適用面更廣、用藥時間更短、副作用更小的用藥方案是目前亟待解決的問題[7]。目前對于RGM感染，大環內酯類聯合喹諾酮類抗生素是最常用的治療方案。我們根據NTM治療的指南、文獻報道以及我們的治療經驗從而得出了我們的治療方案。雖然我們未區分膿腫分枝桿菌對大環內酯類抗生素是敏感還是耐藥，但我們采用的治療方案是確切有效的。

已有不少的文獻探索了NTM的用藥方案，有文獻報道對于對大環內酯類抗生素敏感的膿腫分枝桿菌，可選擇阿奇霉素，因為它相比于克拉霉素，具有更少的藥物間相互作用，活性更強，耐受性更好，更少誘發大環內酯類抗生素耐藥機制，而且它的用法為1天1次[8]。也有不少的文獻報道了某些抗生素在NTM感染中的治療效果，比如有文獻報道了貝達喹啉治療偶發分支桿菌造成的皮膚軟組織感染是有效的[9]；由于利奈唑胺較常發生不良反應，對于利奈唑胺不耐受的皮膚軟組織NTM感染病人，可予以泰地唑胺口服8個月進行抗感染治療[10]。研究發現分枝桿菌結構中有一種膜蛋白叫做MmpL3（mycobacterial membrane protein large 3），在合成分支桿菌細胞膜的過程中負責將分支菌酸從內膜轉運至胞質，通過靶向抑制MmpL3的活性可有效抑制分支桿菌生長[11]。總之，我們希冀更多的臨床研究探索出更有效、更規范的治療方案，也希冀新藥物或疫苗等基礎研究取得突破性進展，以解決目前NTM治療的困境。