自體濃縮生長(zhǎng)因子聯(lián)合A 型肉毒毒素治療男性雄激素性脫發(fā)臨床療效

徐林剛，陳龍金，李彥鋒，弓 辰，王陽子，李永林

（1.鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450004；2.鄭州市第一人民醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州，450004）

雄激素性脫發(fā)（Androgenic alopecia,AGA）又稱為脂溢性脫發(fā)，多發(fā)于青春期或青春后期，臨床表現(xiàn)進(jìn)行性毛囊微小化、終毛逐漸變?yōu)殡ッ⑦M(jìn)行性減少，男女均可發(fā)病，以男性為主，前額發(fā)際線后移及（或）頂部毛發(fā)稀疏。據(jù)調(diào)查顯示[1]我國AGA患病率男性約為21.3%，女性約為6.0%，雖低于歐美國家，但近年來其發(fā)病率明顯上升且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響形象及心理，需要早診治。目前治療主要為藥物、毛發(fā)移植等，研究提示AGA與毛囊局部微環(huán)境低氧和生長(zhǎng)因子失衡有關(guān)，調(diào)節(jié)微環(huán)境能夠有效改善AGA。自體濃縮生長(zhǎng)因子（Concentrated Growth Factors,CGF）是一種新型血漿提取物，能夠有效補(bǔ)充毛囊局部生長(zhǎng)因子濃度增加營(yíng)養(yǎng)；局部注射肉毒毒素具有松弛肌肉，增加血液循環(huán)，對(duì)改善低氧環(huán)境具有重要作用，但目前二者治療AGA的研究還比較少，本文著重觀察應(yīng)用CGF聯(lián)合肉毒毒素治療AGA的臨床療效，探索有效治療AGA的微創(chuàng)治療方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：由我院整形美容門診和皮膚科脫發(fā)門診收集男性病例32例，年齡20～42歲，依據(jù)雄激素性脫發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確為AGA，半年內(nèi)未接受過脫發(fā)治療，于脫發(fā)部位標(biāo)記注射區(qū)域，面積約40-116 cm2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①注射區(qū)域皮膚炎癥、感染或未愈合創(chuàng)面；②過敏者或過敏性體質(zhì)者；③近3月規(guī)律應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑；④臨床應(yīng)用氨基糖苷類抗生素者；⑤有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病重癥肌無力、結(jié)締組織疾病者；⑥嚴(yán)重心肝肺腎等臟器疾病者。

終止標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中出現(xiàn)過敏或其他全身不良反應(yīng)，患者不能耐受；②依從性差，無法配合治療；③患者不愿意繼續(xù)治療。

經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)；201912003），治療前簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 治療方案

1.2.1 設(shè)立自身對(duì)照

擬注射區(qū)域面積基本兩等分，分別局部注射A型肉毒毒素（A組），聯(lián)合組注射CGF+A型肉毒毒素（B組）。

1.2.2 CGF 制備

采集自體靜脈血27-36ml，經(jīng)Medifuge變速離心機(jī)（意大利Silfradent公司）離心約13 min(加速30s；2700 r/min，2 min；2400 r/min，4min；2700r/min，4 min；3300r/min，3 min；減速36s停止)，離心結(jié)束后可見試管內(nèi)液體按不同比重分層：最上層為淡黃色血清層，中間層為橙黃色CGF纖維蛋白層，最下層為紅色紅細(xì)胞層，每9ml靜脈血保留中間層2.5ml CGF。

1.2.3 肉毒毒素配制

選用A型肉毒毒素粉劑（保妥適，100U/支），加入生理鹽水2.5ml，配制成4U/0.1ml。

1.2.4 注射層次及劑量

利用2%利多卡因注射液行眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯麻醉，可輔助5%利多卡因乳膏表面麻醉。根據(jù)標(biāo)記區(qū)域范圍，使用1mL螺口注射器、30G針頭分別注射，CGF均勻注射頭皮真皮皮下，約0.1ml/cm2，A型肉毒毒素注射皮下肌層，間隔約1.5cm每點(diǎn)2U(0.05ml)[2]。肉毒毒素注射1次/3月，共2次，CGF注射1次/每月，共注射6次，然后進(jìn)行觀察。

1.3 療效評(píng)價(jià)

對(duì)治療前、治療后3月和治療后6月分別進(jìn)行資料收集，以毛發(fā)密度為主要指標(biāo)，終毛/毳毛比例、照片客觀評(píng)價(jià)、患者滿意度、不良事件發(fā)生率為次要指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 頭發(fā)密度統(tǒng)計(jì)

使用特定相機(jī)拍攝，選擇相同部位，拍攝角度和距離保持一致，按照Canfield法[3]對(duì)AGA頭發(fā)密度的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)。由科室三名醫(yī)生盲評(píng)，對(duì)相同面積（大小約2cm2）進(jìn)行頭發(fā)數(shù)量統(tǒng)計(jì)，取平均值計(jì)算毛發(fā)密度。

1.3.2 皮膚鏡檢查

患者進(jìn)行頭部毛發(fā)皮膚鏡觀察時(shí)，取端坐位，治療前后采集圖像，選取同一頭皮位置，放大50倍倍數(shù)獲取清晰圖片，統(tǒng)計(jì)觀察區(qū)域內(nèi)終毛/毳毛數(shù)量比例（T/V率）。

1.3.3 頭頂部照片的客觀評(píng)價(jià)評(píng)分

由獨(dú)立的三名科室醫(yī)生在盲態(tài)下對(duì)治療后3個(gè)月及6個(gè)月頭部毛發(fā)大體照片進(jìn)行客觀評(píng)分，根據(jù)治療前后照片對(duì)比，綜合評(píng)估患者頭發(fā)的生長(zhǎng)及頭發(fā)外觀的改變，根據(jù)總體美觀改善（GAIS）量表進(jìn)行評(píng)分。GAIS分為5級(jí)：優(yōu)秀（+3），脫發(fā)情況顯著改善，無需再次治療；良好（+2），脫發(fā)情況明顯改善，可進(jìn)一步治療；一般（+1），脫發(fā)情況稍有改善，需要繼續(xù)治療；無效（0），脫發(fā)情況治療前后基本相同；較差（-1），治療后惡化，脫發(fā)較治療前加重。治療有效率=（良好+優(yōu)秀）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 患者滿意度自我評(píng)價(jià)

對(duì)治療3月和6月后采用問卷調(diào)查，患者對(duì)毛發(fā)外觀改變、頭皮屑及頭皮油脂分泌等情況進(jìn)行自我滿意度綜合評(píng)價(jià)。分為4級(jí)：+2，非常滿意，患者自覺頭皮油脂分泌、瘙癢、頭皮屑較治療前癥狀明顯減輕，脫發(fā)癥狀明顯改善；+1，基本滿意，頭皮油脂分泌、瘙癢、頭皮屑、脫發(fā)癥狀減輕；-1，不滿意，自覺上述癥狀無減輕；-2，不滿意且癥狀較前加重。

1.3.5 不良反應(yīng)

注射及隨訪期間，記錄全身反應(yīng)包括發(fā)熱、頭痛、惡心及胸悶，局部反應(yīng)包括疼痛、感染、紅斑、毛囊炎、水皰等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后毛發(fā)密度改善評(píng)價(jià)

兩組患者經(jīng)治療后頭發(fā)數(shù)量均有明顯增加。

注射A組頭發(fā)密度治療3個(gè)月后與治療前相比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6月后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；注射B組治療3月后和6月后較治療前頭發(fā)密度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B兩組間治療3個(gè)月和6個(gè)月后頭發(fā)密度的差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），（見表1）。

表1 兩組治療前后毛發(fā)密度比較（，根/cm2）

表1 兩組治療前后毛發(fā)密度比較（，根/cm2）

注：*與治療前比較，P＞0.05，**與治療前比較，P＜0.05；#與治療前比較，P＜0.05，##與治療前比較，P＜0.05；*與#，**與##相比較，P＞0.05

2.2 治療后皮膚鏡檢療效評(píng)價(jià)

利用皮膚鏡觀察，治療前兩組終毛/毳毛比例：結(jié)果顯示無顯著性差異（P＞0.05）；注射A組終毛/毳毛比例治療3月后與治療前相比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6個(gè)月后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；注射B組終毛/毳毛比例治療3個(gè)月和6個(gè)月后較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B兩組間治療3個(gè)月和6個(gè)月后終毛/毳毛比例相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），（見表2）。

表2 兩組治療前后終毛/毳毛比例（T/V）

2.3 治療后毛發(fā)改善客觀評(píng)價(jià)

治療3個(gè)月后，A、B兩組有效率分別為28.13%和40.63%，治療6個(gè)月后，A、B兩組有效率分別為53.13%和78.13%，治療6月后兩組間AGA毛發(fā)改善評(píng)價(jià)有顯著性差異（P＜0.05），（見表3）。

表3 兩組治療前后客觀評(píng)價(jià)（例，%）

表3 兩組治療前后客觀評(píng)價(jià)（例，%）

2.4 治療后患者滿意度評(píng)價(jià)

32例患者對(duì)頭發(fā)整體外觀評(píng)價(jià)中：治療3月后，A組非常滿意3例，基本滿意5例，總滿意度25.00%；B組非常滿意4例，基本滿意7例，總滿意度34.38%；

治療6月后，A組非常滿意5例，基本滿意10例，總滿意度46.88%；B組非常滿意10例，基本滿意13例，總滿意度71.88%，（見表4）。

2.5 不良反應(yīng)

兩組治療期間觀察不良反應(yīng)均輕微，除2例注射時(shí)感覺疼痛明顯、短暫紅斑以外，所有患者均未出現(xiàn)明顯副作用及并發(fā)癥，安全性良好。

3 討論

近年來，AGA發(fā)病人群逐漸增多，對(duì)其治療亦在探索，既往多選擇內(nèi)服外用藥物治療、低能量激光和毛發(fā)移植等，但存在男性乳房發(fā)育、睪丸疼痛、勃起射精障礙、接觸性皮炎、頭暈、瘙癢，頭皮壓迫感等[4-5]，或者周期長(zhǎng)，且移植毛發(fā)相對(duì)偏貴。因此，尋求療效好、副作用少且簡(jiǎn)單易行的方法值得期待。

AGA的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，雄激素占有決定性因素，其他如毛囊炎、壓力、焦慮失眠等可加重AGA癥狀。目前研究已知[6-7]，脫發(fā)區(qū)域毛囊雄激素受體（androgen receptor,AR）的基因表達(dá)水平升高，并伴有5α還原酶的表達(dá)水平升高，將睪酮更多的轉(zhuǎn)化為二氫睪酮（dihydrotestosterone,DHT），AR與DHT 特異性結(jié)合可誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1），抑制濾泡上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致了毛囊逐漸微型化，引起脫發(fā)。因此，DHT是破壞毛囊并導(dǎo)致頭發(fā)脫落的最直接因素，在低氧環(huán)境下DHT易活化，而AGA患者頭皮肌肉的緊張可導(dǎo)致局部微循環(huán)血流減少，引起低氧狀態(tài)，改善頭皮血運(yùn)能夠降低DHT濃度，利于毛發(fā)生長(zhǎng)。

A型肉毒毒素是一種由肉毒桿菌產(chǎn)生的強(qiáng)效神經(jīng)毒素，能夠調(diào)節(jié)乙酰膽堿神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生麻痹性松弛肌肉作用[8]，經(jīng)常應(yīng)用于治療肌痙攣，并可用來注射萎縮咬肌、除皺等美容，局部注射A型肉毒毒素可使頭皮張力肌群麻痹性松弛[2]，降低頭皮血管的肌肉壓力，可加速局部微循環(huán)，增加毛囊周的血液灌注及氧氣濃度，抑制DHT活化，并可以阻止由DHT誘導(dǎo)的TGF-β1的分泌，促進(jìn)毛囊發(fā)育毛發(fā)新生，改善脫發(fā)癥狀；而高濃度的氧含量更容易促進(jìn)毛囊進(jìn)入生長(zhǎng)期，有利于新發(fā)的成長(zhǎng)；再者，局部血運(yùn)增加，血流加速微循環(huán)周期縮短，有助于清除局部積累的DHT，減少與AR 的結(jié)合，從而發(fā)揮減輕雄激素性脫發(fā)的作用。

本文研究觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)AGA患者頭皮局部注射肉毒毒素后，毛發(fā)新生增多，終毛比例增加，外觀得到明顯改善，患者主觀感受好轉(zhuǎn)明顯，表明治療療效良好，也體現(xiàn)了肉毒毒素對(duì)AGA具有重要的治療價(jià)值，且無不良反應(yīng)發(fā)生[9][10]，也與既往研究觀察相符合，且注射肉毒毒素操作簡(jiǎn)單，技術(shù)難度不大，因此A型肉毒毒素的應(yīng)用為AGA的治療提供了一種微創(chuàng)方法和新的思路[11]。

研究已證實(shí)，生長(zhǎng)期毛發(fā)毛囊周圍伴有大量毛細(xì)血管形成，血運(yùn)營(yíng)養(yǎng)豐富后加速毛囊由休止期向生長(zhǎng)期轉(zhuǎn)化，反之抑制毛細(xì)血管生成則可引起毛囊發(fā)育受阻。已知毛細(xì)血管形成主要由VEGF誘導(dǎo)，此外，多種生長(zhǎng)因子也參與毛囊生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)周期，包括EGF、IGF-1、FGFs等[12]，相關(guān)研究也表明AGA的發(fā)生和毛囊局部生長(zhǎng)因子失衡有關(guān)。

富血小板血漿（PRP）是自體靜脈血經(jīng)離心提取后，含有大量高濃度的生長(zhǎng)因子，包括VEGF、EGF、IGF-1、FGFs等等，注射至局部能夠有效補(bǔ)充生長(zhǎng)因子，同時(shí)具有抗炎、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)創(chuàng)面愈合作用，已廣泛應(yīng)用于骨科、口腔科、整形外科、頜面醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等，能夠改善局部軟組織營(yíng)養(yǎng)，并可作為治療AGA的重要手段[6]。據(jù)Meta分析[13]，富血小板血漿能夠增加毛發(fā)數(shù)量、毛發(fā)厚度和終毛毛發(fā)密度，逆轉(zhuǎn)雄激素性脫發(fā)患者毛囊微型化進(jìn)展，進(jìn)而改善患者脫發(fā)情況，臨床療效良好[14]。一般的治療方法是將激活的PRP局部注射至脫發(fā)區(qū)域頭皮的真皮層，1 次/月，連續(xù)注射3～6次，可見一定療效[6]。PRP治療AGA脫發(fā)被證實(shí)具有使用效率較高特點(diǎn)，且安全有效，副作用較小，在改善男性AGA方面具有重要的應(yīng)用前景。[15-18]。

本論文采用CGF注射相較于PRP，是一種新型血漿提取物[19]，來源自體，提取步驟便捷，無需外源性添加劑激活，無免疫排斥反應(yīng)，且CGF是經(jīng)過特殊的變速離心方式制備而成，CGF內(nèi)含多種生長(zhǎng)因子，包括血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、類胰島素生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor，IGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth fcator，EGF）及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF），活性生長(zhǎng)因子濃度更高，且符合生理濃度配比，能協(xié)同發(fā)揮作用，發(fā)揮最大效益。另外，CGF中含有CD34 陽性細(xì)胞群，CD34陽性分子被廣泛認(rèn)定為造血干細(xì)胞的陽性標(biāo)志[20]，作為一種血管內(nèi)皮前體細(xì)胞和原始祖細(xì)胞，研究也已證明其可以有效的促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生以及血管生成，為組織器官提供血供，因此，CD34陽性細(xì)胞在血管新生、損傷組織修復(fù)等方面作用明顯，也能有效改善頭皮微環(huán)境及頭皮血供，刺激毛囊細(xì)胞生長(zhǎng)[21]。實(shí)驗(yàn)檢測(cè)脫發(fā)個(gè)體毛囊干細(xì)胞表面標(biāo)記物CD34陽性的表達(dá)量發(fā)現(xiàn)，CD34陽性細(xì)胞的含量明顯減少，提示CD34陽性細(xì)胞的缺失可能是雄激素性脫發(fā)的原因之一[22]，局部注射CGF后，能夠在毛囊局部補(bǔ)充CD34陽性細(xì)胞的不足，利于血運(yùn)改善毛囊生長(zhǎng)，有利于緩解雄激素性脫發(fā)癥狀，這也是CGF區(qū)別并優(yōu)于PRP及PRF之處。研究發(fā)現(xiàn)CGF除含有高濃度生長(zhǎng)因子和CD34陽性細(xì)胞群外，還含有大量纖維蛋白提供細(xì)胞支架，其拉伸強(qiáng)度及粘合度較PRP和PRF更強(qiáng)，釋放生長(zhǎng)因子速率緩慢持久，因此，具有更強(qiáng)的可塑性及促進(jìn)作用[23]，對(duì)改善AGA療效具有重要的意義[24]。

CGF作為第三代血小板制品逐漸應(yīng)用于骨科、口腔科、整形外科、創(chuàng)面修復(fù)科并獲得良好效果，但目前應(yīng)用CGF治療AGA的研究尚少。本研究采用將A型肉毒毒素、CGF直接注射到AGA脫發(fā)區(qū)域治療男性AGA，結(jié)果表明，A型肉毒毒素治療AGA療效良好，聯(lián)合注射CGF和A型肉毒毒素療效更佳，毛發(fā)密度增加，單根毛發(fā)直徑增粗，頭發(fā)顯著增多且均未見明顯副作用及并發(fā)癥。A型肉毒毒素松弛頭皮張力，CGF能夠有效增加局部生長(zhǎng)因子濃度，二者能夠起到互補(bǔ)作用，增加局部血液及營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)毳毛向終毛的轉(zhuǎn)化，毛發(fā)數(shù)量質(zhì)量改善，脫發(fā)癥狀緩解。

既往文獻(xiàn)多是隨機(jī)對(duì)照，本論文研究采用自身對(duì)照兼顧治療，還是首次報(bào)道，利于觀察對(duì)比，盡可能減少干擾因素對(duì)療效的影響，結(jié)果可信度高。同時(shí)，兩者均為注射的方法，操作簡(jiǎn)便且微創(chuàng)，花費(fèi)小性價(jià)比高、安全有效，患者易于接受，二者結(jié)合可以實(shí)現(xiàn)注射療效的最大化。結(jié)合兩者治療的作用原理，雖然并不能抑制男性AGA的雄激素成分，但至少為AGA的治療提供了一種重要的輔助治療手段，還是很有前景和值得推薦的。另外，本研究也為后續(xù)進(jìn)一步探索自體濃縮生長(zhǎng)因子、A型肉毒毒素治療AGA提供了可靠的臨床資料。