“隨形弓”聯合光固化樹脂固定外傷前牙的價值研究

陳凌云，林 毅，林有籟

（福建醫科大學省立臨床醫學院，福建省立醫院 口腔科，福建 福州，350001）

在口腔急診治療中，前牙外傷是較為常見的一種病癥，且多數患者都伴有牙齒松動的現象。外傷松動及脫位前牙患者的生活、工作都易受影響，不利于提高患者的生活質量，因此必須及時為患者提供專業治療。傳統的固定治療，松動牙可通過牙弓夾板與健康鄰牙固定成一個整體。后來隨著治療技術的發展與進步，正畸技術逐漸取代了傳統固定技術，對固牙操作進行了更新與升級，提高了術后成功率[1-2]。鑒于此，本次研究將以我院2020年3月-2022年3月期間收治的68例外傷松動及脫位前牙需固定患者為本次研究對象，旨在分析、探究正畸“隨形弓”在固定外傷及脫位前牙臨床治療中的應用成效，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020.3-2022.3月期間收治的68例外傷松動及脫位前牙需固定患者為研究對象，男女比例為41：27，年齡為8～71歲，平均年齡為（25.35±13.07）歲，所有患者均接受“隨形弓”聯合光固化樹脂固定治療，于術前、術后2周及第1、3個月、半年及一年對患者進行隨訪追蹤。本次研究中共有恒牙列60例，替牙列8例，共計牙損傷107顆。

1.2 方法

1.2.1 所用材料

正畸不銹鋼方絲（美國MASEL，生產批號：F1575933）、酸蝕劑（德國Gluma，生產批號：K010208）、正畸粘結劑（美國3M，生產批號：Ne13796）、光固化樹脂（美國3M，生產批號：NE19534）等。

1.2.2 操作步驟

①常規口腔牙頜面檢查，了解外傷牙脫位程度及軟組織損傷程度；②拍攝X線片了解牙根情況以及和鄰牙關系；③局部麻醉下，首先將移位松動牙手法復位至正常生理性咬合位置。④常規清潔外傷處牙齒以及與外傷牙相鄰至少兩顆或兩顆以上的健康牙齒的牙面；⑤根據擁擠錯位牙齒走行制備“隨形弓絲”；⑤酸蝕20s后對其進行沖洗并吹干隔濕；⑥在自然光線下選擇與自然牙顏色相似的光固化樹脂，在患者雙側健康牙齒涂布粘結劑后放入適量的樹脂，然后將預彎好的、干凈的不銹鋼絲緊貼住患者的牙面，固定在樹脂中；⑦加壓復位外傷牙，再將樹脂進行光照處理使其固化，若是完全性脫位牙，在復位前先行體外根管治療，用無菌生理鹽水沖洗干凈備用，后將脫位牙植入已取出異物及凝血塊的對應的牙槽窩，輕輕加壓復位；⑧樹脂厚度和寬度以達到良好固位又不刺激牙齦的前提下，一次固化后再加蓋上一層樹脂并進行重復的光照固化；⑨外傷牙固定后，檢查其咬合情況，若患牙咬合過緊或有早接觸的，經過調牙合去除早接觸使其暫時脫離咬合或者輕咬合，不能調牙合的在對頜牙列做牙合墊去除早接觸，避免咬合創傷。若牙周狀況不佳時可局部齦上潔治、齦下潔治、沖洗上藥等，為牙周恢復創造好良好環境；⑩囑患者外傷恢復期不用外傷牙切咬食物，且注意口腔衛生，一般情況下可讓患者口含漱口水（1～2周）。

1.3 臨床療效評定

松動的牙齒固定后2周復診，在復診過程中檢查是否松動的跡象或脫落情況，要注意觀察患者是否出現了牙冠變色、疼痛、牙齒松動等異常現象，同時還要檢查患者的牙髓活力是否正常，對患者可能出現的炎癥問題進行及時的治療，降低患者治療后不良反應的發生率。治療后2周至4周拆除弓絲，檢查拆除弓絲的情況，對患者展開為期一年的隨訪。臨床治愈：患者無明顯的臨床癥狀，例如自發性疼痛、咬合痛等；牙周膜間隙較為清晰且寬度正常，患者的牙槽嵴及牙根無明顯吸收，牙齒無松動現象，牙冠色正常。

2 結果

本次研究結果提示，受傷牙固定后無松動跡象出現，臨床治愈58例，占比為85.29%；根吸收7顆，占比6.54%；變色4顆，占比為3.74%；骨粘連3顆，占比為2.80%。

3 典型病例

3.1 手術前中后對比

術前，11、12牙完全脫位，探診牙槽窩空虛，21牙松I度，余牙未見明顯牙冠缺損，口腔衛生一般，體外完全脫位牙11、12冠根完整，見圖1；術中，11、12牙體外完成根管治療后復位，在前牙16～25唇面粘結隨形弓，因11、12牙完全脫位屬于較嚴重脫位，故粘結位置靠近牙合方，目的是給與患牙一定的根向壓入力，抵抗牙齒牙合向的脫出力以及重力作用，見圖2；術后11、12、21牙無松動，與對頜牙接觸正常，與同名牙相比未見伸長，11、12牙愈后良好，后續有待牙體牙周進一步處理后11、12、21牙冠修復，見圖3。

圖1 a、b:牙脫位術前 c：冠根完整的11、12 牙

圖2 牙脫位術中

圖3 牙脫位術后

3.2 手術前中后影像學對比

術前，牙片示11、12牙缺失，牙槽窩完全空虛，牙槽窩影像未見明顯牙槽骨骨折，21牙牙周膜增寬；術中，隨形弓聯合樹脂11、12牙對位復位，位置良好；術后，11、12牙根管治療完善，牙周膜未見增寬，未見明顯根尖陰影；術后半年21牙冠變色，行根管治療；術后一年11、12、21牙根管治療完善，牙周膜未見增寬，未見明顯根尖陰影，愈后良好。見圖4。

圖4 牙脫位術前、術中、術后的影像學檢查

4 討論

從口腔臨床治療的情況來看，牙外傷患者幾乎都有不同程度的牙周損傷問題，常見問題有牙震蕩、咬合不適、牙周膜充血水腫等，甚至有些患者會出現牙移位、牙槽骨骨折等現象，對患者群體的日常生活及工作學習都會構成嚴重影響。目前臨床上治療外傷引起牙松動或脫位最為有效的措施就是對患者出現損傷的牙齒進行固定治療[3]。

4.1 影響預后的主要因素

隨著口腔醫學技術與理念的不斷革新，牙脫位的再植與固定技術在臨床上應用廣泛，備受廣大醫師重視。牙齒再植固定技術的出現為脫位牙患者重獲了健康，改善了患者群體的生活質量，同時滿足了患者對美觀的需求。脫位牙的保存方法是否恰當以及就診時間是否及時直接影響脫位牙再植的成功率。有報告認為，只有在5 min 以內將脫位牙再植才能保證良好的療效[4]，但從實際出發，應盡最大努力使脫位牙在15～20 min 內再植[5]，如果不能立即為患者實施實施臨床治療，則應該將患牙放置于牛奶、生理鹽水或直接含在口中，尤其是要注意的是不能直接將患牙放在自來水中，也不能干燥存放[6-7]。

而在此基礎之上，為患者專業穩固的固定治療是脫位牙再植成功的關鍵性因素，在為患者進行復位固定時，要注意觀察松動牙是否有早接觸跡象，如果患者存在咬合創傷，就有可能導致患者出現根尖及牙槽骨吸收等現象，導致復位固定失??；另外從臨床治療情況來看，松牙固定的基本原則就是將一個或多個松動牙的牙齒與穩健的牙齒固定成一個整體[8]，使之形成一個多根牙的形式，從而分散咬合力，減輕或者消除咬合創傷，使得牙周組織愈合，牙槽骨再生?；颊呓】档难乐芙M織對松動患牙的愈合有著十分重要的臨床意義，外傷前就存在牙周病的患者，需要同時接受牙周基礎治療，避免牙周感染問題影響到正常的復位固定治療。

4.2 正畸鋼絲固定治療的應用情況

針對牙外傷所需的正畸固定裝置，最好選擇小巧精細且具有一定強度的裝置，這類型的裝置對患者口腔組織刺激性相對較小，同時易于清潔、異物感也相對較小，且具有理想的強度。能夠讓患者口腔的咬合力均勻地分布在每一個牙齒上，對患者的再植牙齒將起到相應的保護作用[9-10]。

傳統的固定方法都有一定的局限性，金屬牙弓夾板體積較大，異物感明顯，不易清潔，通過鋼絲固定的過程中易損傷牙齦甚至牙周組織，特別對年輕恒牙因牙冠短小或者牙周條件不佳的前牙無法獲得良好的固位。正畸托槽聯合和光固化復合樹脂聯合應用，雖彎制弓絲與患者牙弓形態相符，無額外矯治力，但托槽本身不易清潔，異物感強，舒適度差、易摩擦黏膜形成潰瘍，且還需結扎絲固定，可能引起結扎絲帶來的附加創傷；從美觀層面，金屬托槽美觀性能較差，會影響患者的社交。而原有的金屬絲+光固化樹脂固定法，是將弓絲彎制牙弓形態，對于牙列不齊患者的錯位的牙齒無法進行三維的固定。本研究采用的是牙齒唇頰面粘貼“隨形弓絲”＋光固化樹脂固定的方法，實際是原有的金屬鋼絲+光固化樹脂固定的改良法，采用的是正畸不銹鋼方絲，此種鋼絲相較于麻花絲具有一定的強度，對于前突或牙列不齊的患者也能通過彎制隨形弓做到與牙弓形態吻合，可從三維方向更好的固定牙齒，還增加了粘結面積，減小了粘結樹脂的厚度。從操作層面分析，相較于正畸托槽+光固化樹脂固定法，操作更為簡單，外觀感覺更為良好，患者群體對其接受程度較高，不會給患者造成社交方面的困擾；此外，粘結材料以及光固化材料的粘結性能隨著粘結技術的發展也有很大程度的提高，牙釉質面酸蝕后，表面形成無數小的孔隙，粘結樹脂可滲入其中產生機械嵌合力，同時釉質粘結劑可增加樹脂與牙表面的化學固位力，提高了臨床粘結成功率。所以單純通過牙齒唇面與復合樹脂的粘接固位，強度是完全足夠的。此外，對于唇面進行拋光處理后，并不會給患者的牙齦及唇頰黏膜等造成刺激或損傷，有助于患者對牙齒進行清潔，而針對出現了牙列缺損問題的患者，則可以選擇比較粗的鋼絲來進行固定。有研究表明，再植牙固定后應有輕微的移動和一定的咀嚼功能，這樣可以促進牙周和牙髓組織的愈合，用鋼絲-光固化樹脂固定可以達到該效果[11]。

4.3 并發癥處理

在本次研究中，受傷牙固定后無松動跡象出現，臨床治愈58例，占比為85.29%；根吸收7顆，占比6.54%；變色4顆，占比為3.74%；骨粘連3顆，占比為2.80%。

若發現患牙出現牙根吸收的情況，應及時完善根管治療。表面性吸收、炎癥性吸收及替代性吸收是再植牙牙根吸收的3種不同的形式。表面性吸收是僅發生在牙骨質上的小范圍淺表性的吸收，臨床和影像檢查均無異常，具有一定的自限性。而炎癥性吸收是牙骨質較大范圍的區域性吸收，多伴有臨近牙周組織炎癥反應[12]，感染牙髓組織中的細菌和病毒可以通過牙本質小管打到牙周組織引起炎癥反應，使吸收方向向根管方向延續。彭源等[13]認為這種延緩性炎癥反應是由于牙髓、牙周膜壞死或殘余血凝塊釋放的刺激性產物導致的。另外，牙周膜細胞損傷表現為骨組織逐漸替代吸收的牙體硬組織，可引起替代性吸收，因此，保護牙周膜活性是防止替代性吸收的關鍵。3種吸收中炎癥反應發展最快[14]，術后定期隨訪復查，盡早發現、盡早處理是提高再植牙成活率的保證。

其次，在實際治療中，有些患者除了要求功能的恢復之外，對美觀也有一定的要求，因此除了為患者實施正畸固定來對牙齒進行重新排列、實現正常咬合關系外，對于變色的患牙，還要將前牙的修復色與鄰牙相匹配，可通過漂白技術或瓷貼面、全冠修復等修復方式獲得更佳的美學效果。

拆除固定裝置后，受傷的牙齒可能還會有一定動度，首先應檢查咬合情況，對于對頜牙對外傷牙造成過度咬合，應在解除咬合接觸的情況下，延長固定時間。

綜上所述，在急診外傷松動及脫位前牙的臨床治療中，應用“隨形弓”聯合復合樹脂對患牙進行固定，治療效果較為可靠，安全便捷的同時具有損傷小、易清潔等優點，值得在臨床治療中進行應用與推廣。