繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥行甲狀旁腺全切手術(shù)前后心理狀況評估

金德斌，楊艷，張伯陽，吳佳龍，楊長東

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyper- pratahyroidism，SHPT）是慢性腎病的主要并發(fā)癥之一，據(jù)研究SHPT 病人常伴有非特異性精神心理的異常，主要有失眠、易激惹、焦慮或抑郁，嚴重影響生活質(zhì)量［1］。甲狀旁腺切除是治療SHPT 主要的治療手段［2-3］。目前大多數(shù)臨床研究表明手術(shù)后病人骨痛、乏力、皮膚瘙癢等軀體癥狀改善明顯，但對甲狀旁腺切除后病人的精神心理研究較少，故本次研究旨在通過SHPT 病人甲狀旁腺全切手術(shù)治療前后癥狀及血清學指標，結(jié)合焦慮、抑郁評分的變化來觀察甲狀旁腺全切除術(shù)對SHPT 病人心理健康的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2019 年7 月秦皇島市第一醫(yī)院住院的SHPT 病人31 例，其中男性18 例，女性13 例。年齡范圍為28～67 歲。血液透析時間范圍為1.5～12.0年，平均透析時間6.5年。其中25 例合并高血壓，28 例伴骨痛癥狀，25 例伴皮膚瘙癢癥狀，3 例不寧腿綜合征。文盲2 例，小學6 例，初中15例，高中以及中專5例，大專以上3例。

1.2 納入標準（1）所有病人均為慢性腎衰終末期行血液透析治療，甲狀旁腺激素（PTH）＞800 ng/L 且保守治療無效，經(jīng)影像學檢查至少發(fā)現(xiàn)1 枚＞1.0 cm增生的甲狀旁腺；（2）住院期間行血液透析治療，甲狀腺功能正常；（3）病人術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌，術(shù)中切除4 枚經(jīng)病理證實的甲狀旁腺，術(shù)后全段甲狀旁腺激素（iPTH）＜100 ng/L，軀體癥狀緩解明顯；（4）所有病人認知良好，依從性好，積極配合行心理狀況評估。

1.3 排除標準（1）既往患腦血管意外、有確切的影響認知功能的神經(jīng)精神病史；（2）患過甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌疾病者以及精神活性物質(zhì)濫用者；（3）慢性腎衰竭的糖尿病病人需排除曾有嚴重低血糖發(fā)作和酮癥酸中毒者；（4）合并甲狀腺癌切除甲狀腺者。

1.4 方法

1.4.1 基本信息及相關(guān)血清學指標采集 收集病人姓名、年齡、受教育狀況，透析年限等信息；分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月監(jiān)測血清學指標。

1.4.2 心理狀況評估 相關(guān)量表由Hamilton 于1960 年編制，為目前臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用最普遍的量表，包含漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD），版本為24項；評估由2名專業(yè)的心理評估人員同時完成；術(shù)前進行首次評分，待病人手術(shù)后1 周病情穩(wěn)定及術(shù)后6 個月再次對病人行HAMA 和HAMD 評分；都采用0～4 分的5級評分法，HAMD 總分超24 分可能嚴重抑郁，超17分可能輕或中度抑郁，超7 分可能抑郁，小于7 分沒有抑郁；HAMA 總分超29 分可能嚴重焦慮，超21 分肯定明顯焦慮，超14 分肯定焦慮，超7 分可能焦慮，小于7 分沒有焦慮；總分越高說明受調(diào)查者焦慮或抑郁的狀態(tài)越重。所有病人均采用自愿問卷調(diào)查的方法，分別統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后1 周及6 個月后的評分。

1.4.3 癥狀評估 采用Pasieka 甲狀旁腺癥狀量表（parathyroid assessment of symptoms score，PAS），量表包括骨痛、情緒波動、易疲倦等13 個項目。每個項目評分為0～100分，分值越高證明癥狀越明顯。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以± s 表示，對數(shù)據(jù)進行Mauchly 球形檢驗后進行重復測量方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)Friedman 檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀變化情況所有接受甲狀旁腺全切術(shù)病人術(shù)后骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢、乏力等癥狀均明顯緩解，可能與PTH下降有關(guān)，見表1。

2.2 焦慮、抑郁評分變化情況術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個月HAMA 及HAMD 評分比較，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 血清學指標變化情況治療前后血清PTH、血磷、血鈣、鈣磷沉積均有明顯下降，術(shù)后6 個月各項指標均穩(wěn)定，術(shù)前與術(shù)后1 周比較均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術(shù)后1周與6個月后比較無明顯變化，見表1。

3 討論

慢性腎臟病進入終末期需要靠持續(xù)性血液透析維持生命，隨著透析時間增加，高達80%的病人合并SHPT［4-5］。其主要癥狀有乏力、皮膚瘙癢、骨痛、關(guān)節(jié)痛、行走無力等軀體癥狀。這類病人都伴有不同程度心理問題，其中焦慮和抑郁是最常見的兩種不良情緒反應［6-7］，如果這種不良的負面情緒得不到及時干預，很可能導致更為嚴重的認知障礙。周剛等［8］認為，慢性腎臟病行維持性血液透析病人焦慮情緒發(fā)生率高，且血全段甲狀旁腺激高的病人，焦慮情緒發(fā)生率高。本研究常用采用HAMA 和HAMD 評分對31 例SHPT 病人進行專業(yè)心理評估，結(jié)果提示SHPT 病人均合并不同程度的焦慮和抑郁，在行甲狀旁腺全切術(shù)后，病人焦慮抑郁評分明顯降低，術(shù)前、手術(shù)后1 周及術(shù)后6 個月比較均差異有統(tǒng)計學意義，采用PAS 評分系統(tǒng)對病人手術(shù)前、術(shù)后1 周及6 個月各種軀體癥狀評分進行比較，術(shù)后各項軀體癥狀明顯緩解，說明手術(shù)不僅可以治療病人軀體癥狀，其心理健康也得到明顯改善。

表1 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥31例術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月臨床癥狀、心理狀況及血清學指標比較

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療前病人均存在焦慮并可能存在輕度抑郁；分析原因可能來自兩大方面：首先是疾病本身的變化，SHPT 主要以乏力、皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)的疼痛、骨質(zhì)疏松、骨骼畸形等軀體癥狀多見，這些軀體癥狀嚴重影響病人生活質(zhì)量和心理健康，很多病人出現(xiàn)焦慮，重者出現(xiàn)抑郁或認知障礙。據(jù)研究這些癥狀主要與PTH 的異常增高有關(guān)［9-10］，國外學者報道高PTH 可能有神經(jīng)毒性，可透過血腦屏障與PTH 受體結(jié)合影響大腦功能，導致精神心理癥狀［11-12］；其次增高的PTH 可通過影響離子代謝間接影響病人的精神心理健康［13-14］。另一方面慢性腎臟疾病行血液透析需要終生的維持治療，在長期的治療過程中無論是對病人的身體還是心理都造成了較大的影響，所有病人在選擇手術(shù)治療前已經(jīng)經(jīng)過了較長時間的藥物保守治療，經(jīng)過病痛的折磨及經(jīng)濟等方面的壓力難免使病人產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒［6，15］。

SHPT 病人通過甲狀旁腺全切術(shù)能夠顯著改善焦慮、抑郁等精神心理癥狀，主要與PTH 降至正常范圍，鈣磷代謝正常后軀體癥狀明顯改善甚至消失，病人焦慮、抑郁等不良情緒自然也得到緩解，病人生活質(zhì)量得到提高。國內(nèi)外較多文獻都報道甲狀旁腺切除不僅減輕病人的臨床癥狀、改善認知功能，還可以提高病人生活質(zhì)量［16-20］。通過本次研究可以看出病人改善最明顯的是焦慮情況，分析考慮病人術(shù)前焦慮的原因可能包括激素的直接作用、長期來腎衰竭、骨痛、皮膚瘙癢、高血壓等對病人精神心理的影響，對手術(shù)本身及術(shù)后效果未知的擔憂等?？梢奡HPT 手術(shù)治療前各種因素給病人帶來的更多的是焦慮情緒。病人抑郁評分下降幅度稍小，可能除了SHPT 以外，還有其他外界因素的影響，包括經(jīng)濟社會方面及腎衰透析的影響等更占主導地位。

SHPT 手術(shù)方式目前主要有甲狀旁腺全切術(shù)不加自體移植（tPTx）和甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植（tPTx+AT）［21］，兩種方法各有利弊，tPTx 一次性切除增生的甲狀旁腺，可避免復發(fā)以及再次手術(shù)的風險，由于甲狀旁腺全部切除，術(shù)后早期出現(xiàn)明顯的低鈣血癥，需要大劑量補鈣，另外有些病人有腎移植傾向，也不宜行甲狀旁腺全切術(shù)，tPTx+AT 由于行甲狀旁腺自體移植，最大程度避免了低鈣血癥，但隨病人透析時間增加，移植的甲狀旁腺可再次增生，導致甲狀旁腺功能亢進，再次手術(shù)?？紤]慢性腎衰竭合并SHPT 病人由于長期血液透析，家庭貧困、病人長時間遭受病痛折磨，體質(zhì)較弱，再次手術(shù)不僅增加病人經(jīng)濟負擔，也使病人面臨更大手術(shù)風險，故本研究所有病例均行tPTx，大部分病人PTH下降正常值以下，病人軀體以及心理癥狀得到改善，經(jīng)過術(shù)后1 年隨訪并未發(fā)現(xiàn)嚴重低鈣血癥以及無動力骨病，余永武等［22］對近2 000 例甲狀旁腺全切術(shù)后病人觀察，并未發(fā)現(xiàn)過低的PTH 及需要臨床干預的可疑無動力骨病，因此甲狀旁腺全切術(shù)是安全有效的治療方法。在今后研究中我們繼續(xù)增大樣本量，延長隨診時間，進一步評估tPTx安全性。

作為調(diào)查性研究，本研究中病人精神心理因素包括SHPT 繼發(fā)精神心理癥狀和患SHPT 的心理反應，本研究不足之處，不能剔除患病以及長期治療對病人造成心理反應；選取樣本量較小，導致研究可能存在一定偏差，在后續(xù)研究中進一步擴大樣本量，并將認知能力納入評估范圍，并將年齡、性別、職業(yè)、文化程度等因素對精神心理的影響。

通過本次病例研究顯示SHPT 病人入院時均存在焦慮癥狀并可能存在輕度抑郁，經(jīng)過甲狀旁腺全切術(shù)后病人焦慮情況明顯改善甚至消失，抑郁情緒也有顯著改善，術(shù)后6 個月隨訪病人焦慮、抑郁、臨床癥狀均較術(shù)后改善，且血清學指標穩(wěn)定。