雙重任務訓練改善腦卒中患者平衡功能的效果觀察

董曉瓊 吳月峰 許夏彬 蔣周潔 韓英

我國50%～80%的腦卒中患者在發病6個月后依然留有不同程度的功能障礙[1]。其中，平衡功能障礙的臨床表現可因腦卒中損傷部位的不同而有所差別，基底核損傷為主的患者多表現為軀干向健側傾斜，偏癱側肢體的穩定性和承重能力出現一定程度的減退[2]。平衡功能障礙導致患者生活質量降低，跌倒風險增加[3]。常規平衡功能訓練主要包括平衡墊或平衡板訓練，由患者根據治療師口令執行單一訓練，要求訓練時患者集中注意力，但很多患者對注意力的實際管理能力下降[4-6]。在正常的步行狀況下，患者需同時處理步行控制和環境觀察等多重任務，若不能合理將注意力分配到主要任務與次要任務上，會極大地增加跌倒風險[7]。本研究探討雙重任務訓練改善腦卒中患者平衡功能的效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年6月至2021年6月紹興市人民醫院康復科治療的康復期腦卒中患者63例，其中男39例，女24例，年齡29～78（58.94±12.17）歲。采用隨機數字表法分為觀察組31例和對照組32例。兩組患者性別、年齡、病變部位、病變性質及病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）符合中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[8]，并經頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血或腦梗死；（2）腦卒中系初次發病；（3）存在平衡功能障礙；（4）可維持2級以上站立平衡（站立位時能保持動態平衡＞30 s）；（5）Holden步行功能分級≥2級[9]。排除標準：（1）中重度認知功能障礙；（2）因前庭或小腦病變等引起的平衡功能障礙；（3）存在嚴重高血壓或心肺功能不全等疾病；（4）存在嚴重的關節畸形或下肢疼痛；（5）存在明顯影響平衡或步行的視力、聽力或認知障礙。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：2019-K-Y-144-01）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予腦卒中后的常規平衡功能訓練，包括：（1）平衡板、平衡墊訓練：在平衡板、平衡墊等不穩定平面上，遵循支撐面由大到小、身體重心由低到高、由靜態到動態、先睜眼后閉眼的訓練順序逐步進行訓練[7]；（2）平衡儀訓練：采用意大利TecnoBody公司PROKIN平衡訓練評估系統，通過平衡儀系統自帶的游戲進行訓練，如平衡軌跡、平衡迷宮、平衡乒乓球、平衡滑雪等，要求患者利用重心前后左右擺動進行訓練。觀察組患者在常規平衡功能訓練基礎上給予雙重任務訓練，即在步行訓練的同時進行認知訓練。步行訓練包括步行中前進、后退、側向步態控制訓練以及步態矯正訓練等。認知訓練包括：連續復述短語、順序連續報數、倒序連續報數、成語接龍、背古詩、交談、倒讀句子、計算、是非判斷等各項與認知功能相關的任務，20 min/次，2次/d，5 d/周，治療4周。對照組患者僅給予步行訓練，不作認知訓練，訓練頻次時長與觀察組相同。

1.2.2 評估方法 在康復治療前及治療后4周分別對兩組患者進行平衡功能評估及日常生活活動能力（activities of daily living,ADL）評定。（1）平衡功能評估：采用PROKIN平衡訓練評估系統及Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）評估[10]，PROKIN平衡訓練測試前先固定平衡板，選用靜態平衡測試模塊，測試時間為30 s，共測試3次，取平均值。評估指標包括運動橢圓面積、運動長度。運動橢圓面積指重心運動軌跡覆蓋區域的總面積，數值越小，穩定性越好；運動長度指重心在不斷擺動時所經過的總長度，數值越小，穩定性越好。BBS量表包括轉移、閉目站立、單腿站立等14項，每項0～4分，滿分56分。分值越高，平衡功能越好。（2）ADL評定：采用改良 Barthel指數（modified Barthel index,MBI）對包括穿衣、進食、步行、轉移等10項進行評分[11]，滿分100分。分值越高，ADL越好。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療前運動橢圓面積、運動長度、BBS評分及MBI評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后運動橢圓面積、運動長度均小于治療前，BBS評分、MBI評分均高于治療前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組治療后運動橢圓面積、運動長度均小于對照組，BBS評分、MBI評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后運動橢圓面積、運動長度、BBS評分和MBI評分比較

3 討論

雙重或多重工作狀態是人們日常中的常見狀態，如一邊步行一邊留意交通狀況，一邊步行一邊打電話或聊天等。有研究顯示，當人類進行雙重任務時會改變其正常的步行姿勢，這種現象在腦卒中患者中尤為顯著[12]。Lord等[13]研究發現，即便是在平衡試驗和步態測試中表現良好的腦卒中患者，仍有三分之一不能獨立地完成社區活動，其原因主要是患者在特殊的環境或任務中，較難認識到維持步行姿勢相關的因素，導致其在覺察和應對活動策略適應方面存在困難，進行社區活動時常出現跌倒、步行衰退等問題。

臨床上，常規平衡功能訓練主要包括平衡墊或平衡板訓練，這些單一任務訓練雖可改善平衡功能，但其占用了較多的資源，導致患者在日常步行時無法有效地分配認知和控制能力[14]。本研究采用步行-認知雙重任務訓練以提高患者步行時同時處理多重任務的能力，可彌補單一任務訓練的不足。

本研究結果顯示，觀察組治療后的運動橢圓面積、運動長度均小于對照組，提示雙重任務訓練可提高腦卒中患者的姿勢控制能力。腦卒中患者因腦損傷而出現注意力不足、注意力分配需要過多的資源消耗[15]。由于患者有限的注意力無法合理分配，導致其出現姿勢控制異常。黎俊宇等[16]研究腦卒中患者執行步行-認知雙重任務發現，腦卒中患者的注意力優先被分配到認知任務上。雙重任務訓練可以使認知的分配策略得到優化，將注意力合理分配到主要任務與次要任務上，改善認知與姿勢控制的協調能力[7]。同時雙重任務情境下的動作模式趨于自動化，可減少有限的注意力對姿勢控制的影響[17]，降低姿勢控制成分可占比，提高姿勢控制效率。

本研究結果顯示，觀察組治療后的BBS評分、MBI評分均高于對照組，提示雙重任務訓練可有效減少腦卒中患者的跌倒風險。其原因在于雙重任務訓練可將患者的認知需求與步行任務相結合，為患者提供更正確的日常生活表征，進一步改善患者的認知能力和平衡功能，并促進兩者之間的相互作用[18]。因此可通過步行-認知雙重任務訓練來改善腦卒中患者的感覺、認知能力和平衡功能，提升運動學習能力，減少跌倒的發生。

綜上所述，雙重任務訓練對腦卒中患者同步實施運動與認知任務訓練，可改善患者的姿勢控制能力和平衡功能，幫助患者更大程度地融入家庭、社區生活。本研究尚存在一些不足，如樣本量較少、缺乏遠期隨訪等，在后期研究中將在增加樣本量和三維步態分析的基礎上作更進一步的研究。