藍激光成像技術微放大分型對慢性胃炎萎縮性病灶的診斷價值

陳超，汪濤，劉文祥，張寧寧，黃福秀，梁志民，徐衍，趙慧，殷健

（1.解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部，北京 100048；2.解放軍總醫院第八醫學中心消化內科，北京 100091）

慢性萎縮性胃炎包括單純性萎縮和腸化生性萎縮，是胃癌最主要的癌前狀態，在此基礎上伴發的不完全腸上皮化生或異型增生，被認為是重要的癌前病變[1-2]。若能早期發現和早期管理慢性萎縮性胃炎，將有助于降低胃癌的發生率，對患者具有非常重要的意義。目前，普通白光內鏡是萎縮性胃炎最主要的篩查手段，而病理活檢是確診的金指標。但普通白光內鏡診斷慢性萎縮性胃炎的敏感度及與病理的符合度均較低。有研究[3]顯示，普通白光內鏡診斷萎縮性胃炎的漏診率高達67.9%，內鏡與病理診斷的符合度僅為34.3%。因此，需要一種更加準確的方法提高慢性萎縮性胃炎的識別度及診斷的準確度。藍激光成像技術（blue laser imaging，BLI）是近年來發展的一項新的內鏡檢查技術，以激光為光源，兼備聯動成像及放大功能，并與獨特的圖像處理技術相融合，使圖像特性更加明亮、清晰和有層次感，光學放大達135倍，可以清晰顯示病灶黏膜微結構和微血管形態，發現白色光源難以發現的病灶，有利于預判病灶性質并施以靶向活檢，獲得精準的病理組織[4-5]。有研究[6-7]提示，BLI放大精查不僅對胃黏膜上皮內瘤變及早癌的早期診斷有重要價值，也有助于識別慢性萎縮性胃炎。但BLI對黏膜表面微腺管及微血管的放大精查，需放大80～100 倍左右，且檢查時間較長。我國人口眾多，放大精查主要針對消化道早癌，難以在慢性萎縮性胃炎的檢查中做到普及篩查；同時，高倍數的放大精查會提高內鏡醫生的操作難度，還會增加頭暈目眩等不適感，也會增加非麻醉患者的不適感，一部分不適合麻醉的患者將受到限制。本團隊在長期臨床應用中發現，BLI微放大分型（主要分為：菊花絨毛型、結節絨毛型、魚鱗型和規則型）有助于識別及診斷慢性胃炎萎縮性病灶，既能節省檢查時間便于篩查普及，又能減少患者及內鏡醫生的不適感。本研究旨在明確BLI微放大分型對慢性胃炎萎縮性病灶的診斷價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月-2019年6月解放軍總醫院第四醫學中心行BLI 微放大并行活檢的慢性胃炎患者420 例作為研究對象。其中，男203 例，女217 例，平均年齡54.1歲。排除標準：有胃息肉、腫瘤性、上皮內瘤變和潰瘍性病變者；未取活檢者；未行BLI微放大并留圖者。本研究經解放軍總醫院第四醫學中心倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

對所有納入檢查的慢性胃炎患者使用BLI微放大檢查，放大倍數為40～60倍，留存活檢病灶BLI微放大圖片。根據團隊既往經驗，將BLI微放大分型分為菊花絨毛型、結節絨毛型、魚鱗型和規則型（圖1）。以病理活檢為金指標，計算BLI微放大分型診斷灶的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度，評估其診斷價值。

1.3 病理診斷

取活檢組織后，立即置入10%福爾馬林溶液中固定，再將組織切片行HE染色，由解放軍總醫院第四醫學中心病理科經驗豐富的2 名醫生進行病理診斷。根據中國慢性胃炎共識意見[8]，將慢性萎縮性胃炎定義為腸上皮化生性萎縮以及單純性萎縮。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0 統計軟件處理數據，采用Kappa一致性檢驗評價萎縮病灶BLI微放大分型與病理診斷的一致性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷

共發現慢性萎縮性胃炎231 例，非萎縮性胃炎189 例。共活檢822 處病灶。其中，萎縮性病灶376處，非萎縮性病灶446處。106處菊花絨毛型病灶中，結合病理證實：萎縮性病灶88 處，非萎縮性病灶18處；203處結節絨毛型病灶中，結合病理證實：萎縮性病灶170 處，非萎縮性病灶33 處；20 處魚鱗型病灶中，結合病理證實：萎縮性病灶18 處，非萎縮性病灶2 處；493 處規則型病灶中，結合病理證實：萎縮性病灶100處，非萎縮性病灶393處。見表1。

表1 BLI微放大分型與萎縮性胃炎的關聯 例Table 1 Correlation between microamplification typing with BLI and atrophic gastritis n

2.2 BLI微放大分型

菊花絨毛型、結節絨毛型、魚鱗型和規則型分別發現106、203、20和493處。菊花絨毛型最常見于胃竇（52.8%）和胃角（29.2%），結節絨毛型最常見于胃竇（63.1%）和胃角（19.7%），魚鱗型最常見于近幽門管處（55.0%）和胃竇（35.0%），規則型常見于胃竇（69.0%）和胃體（14.2%）。見圖2。

2.3 萎縮性病灶BLI微放大分型及其診斷價值

慢性萎縮性胃炎BLI微放大分型主要表現為菊花絨毛型、結節絨毛型和魚鱗型，而慢性非萎縮性胃炎BLI 微放大分型主要表現為規則型。106 處菊花絨毛型BLI 分型診斷萎縮性胃炎的陽性預測值為83.0%（88/106）；203 處結節絨毛型BLI 分型診斷萎縮性胃炎的陽性預測值為83.7%（170/203）；20 處魚鱗型BLI分型診斷萎縮性胃炎陽性預測值為90.0%（18/20）；493 處規則型BLI 分型診斷非萎縮性胃炎陽性預測值為79.7%（393/493）。將菊花絨毛型、結節絨毛型和魚鱗型三型BLI 分型作為診斷萎縮性病灶的典型圖型，采用Kappa 一致性檢驗評價萎縮性病灶BLI 微放大典型分型與病理診斷的一致性。結果顯示：菊花絨毛型、結節絨毛型和魚鱗型等三型聯合診斷萎縮性胃炎敏感度為73.4%，特異度為88.1%，陽性預測值為83.9%，陰性預測值為79.7%，準確度為81.4%，Kappa 值為0.621，P值為0.027。菊花絨毛型、結節絨毛型、魚鱗型等三型聯合診斷中，中重度腸化及萎縮性胃炎的診斷價值更高，敏感度為85.7%，特異度為88.1%，陽性預測值為73.9%，陰性預測值為94.0%，準確度為87.4%。見表2。

表2 BLI微放大三型聯合診斷萎縮性胃炎及中重度萎縮性胃炎的價值 %Table 2 Diagnostic value of the combined microamplification typing with BLI in the atrophic gastritis and moderate and severe atrophic gastritis %

2.4 BLI微放大分型腸上皮化生程度

結合胃黏膜腸化生程度，結果顯示：活檢的822處病灶中，輕度腸上皮化生病變占24.4%，中重度腸上皮化生病變占21.3%。菊花絨毛型病變中，輕度腸上皮化生病變占45.3%，中重度腸上皮化生病變占37.7%；結節絨毛型病變中，輕度腸上皮化生病變占36.5%，中重度腸上皮化生病變占47.3%；魚鱗型病變中，輕度腸上皮化生病變占20.0%，中重度腸上皮化生病變占70.0%；規則型病變中，輕度腸上皮化生病變占15.2%，中重度腸上皮化生病變占5.1%。菊花絨毛型及結節絨毛型病變以輕度腸上皮化生和中重度腸上皮化生為主；魚鱗型病變以中重度腸上皮化生為主；規則型病變含有少部分腸上皮化生病變，但以輕度腸上皮化生為主，中重度腸上皮化生病變比重極少。見圖3。

3 討論

胃癌是我國高發腫瘤之一，占所有惡性腫瘤發病率和死亡率的前3名，嚴重危害人民的生命健康，給家庭、社會和國家造成沉重的負擔。胃黏膜癌變是一個多步驟、漸進的過程，經歷了由慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎/腸上皮化生-上皮內瘤變-胃癌的過程，在發展到胃癌之前，患者常經歷多年持續的癌前病變[9]。慢性萎縮性胃炎是胃癌最主要的癌前病變，與胃癌發生密切相關，年癌變發生率約為0.5%～1.0%[10-13]。慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀與慢性非萎縮性胃炎的臨床癥狀相似，常難以通過臨床癥狀區分。目前，普通白光內鏡是篩查萎縮性胃炎最主要的檢查手段，病理組織學是診斷萎縮性胃炎金標準。普通白光內鏡下黏膜有以下表現：紅白相間，以白為主，黏膜變薄，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，黏膜粗糙不平，黏膜呈顆粒或結節樣改變等，對判斷慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生有一定的價值，但與病理結果的符合度較低（約34.3%），萎縮性胃炎白光內鏡下特有表現與無萎縮性胃炎的表現差異不大，想利用以上特征提高白光內鏡與病理的符合度較困難[1，14-15]。

本研究前期的臨床應用發現，慢性萎縮性胃炎在BLI微放大下，具有一些特征性表現。結合活檢病理結果，本團隊歸納慢性胃炎在BLI微放大下主要有四種分型：菊花絨毛型、結節絨毛型、魚鱗型和規則型。其中，萎縮性病灶主要表現為菊花絨毛型、結節絨毛型和魚鱗型，而非萎縮性病灶主要表現為規則型。菊花絨毛型、結節絨毛型和魚鱗型三型聯合診斷萎縮性胃炎的敏感度為73.4%，特異度為88.1%，準確度為81.4%，對中重度萎縮性胃炎的敏感度可升至85.7%，提示：三型聯合診斷萎縮性病灶，尤其是診斷中重度萎縮性病灶，具有較好的臨床應用價值。但相對而言，它的敏感度偏低，而特異度較高。說明：萎縮性病灶仍有一些未知的特征尚未被發掘，即使在BLI微放大下，仍會有一些病灶被漏診。這可能需要通過發掘更多特征性表現來判斷病灶，還可通過加大放大倍數對微腺管或微血管的精查來提升準確率。進一步統計分析發現，三型聯合診斷對中重度腸化及萎縮性胃炎的敏感度明顯升高（85.7%），而規則型病灶中的中重度腸上皮化生病變比重極少（5.1%）。說明：中重度腸化及萎縮絕大多數都伴有表面微結構改變，且這種改變在BLI微放大下能被察覺，但對于輕度腸上皮化生的病灶，表面結構改變可能比較輕微，即使是在BLI微放大的情況下，鏡下診斷仍然面臨著較大挑戰，這可能也是部分萎縮性病灶在普通白光內鏡下出現漏診的重要原因之一，這部分患者需要結合病理檢查來確診。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎是胃癌最主要的癌前病變，與胃癌的發生密切相關。但普通白光內鏡容易造成漏診及誤診，BLI內鏡微放大分型有助于提高慢性萎縮性胃炎的內鏡識別度及診斷率，尤其是中重度腸化及萎縮患者。對于輕度腸上皮化生患者，需要繼續探索更多特征性的表現，采取靶向性、多點性活檢，并結合病理檢查，以降低輕度腸上皮化生的漏診率。