無痛內(nèi)鏡下冷切除術(shù)在老年患者5～9mm扁平無蒂結(jié)直腸息肉治療中的臨床應(yīng)用價值*

杜鑫，楊永俊，邸軍

（開封市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南開封 475000）

結(jié)直腸癌嚴(yán)重威脅著人類的健康，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率均在惡性腫瘤的前五位[1]。多數(shù)結(jié)直腸癌由結(jié)直腸息肉演變而來，特別是腺瘤樣息肉更易癌變[2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早切除有利于預(yù)防及減少結(jié)直腸癌的發(fā)生[3]。有研究[4]指出，結(jié)直腸息肉發(fā)病率的最高年齡段在40～79 歲，而在60～69 歲中達(dá)到高峰。因此，老年人更應(yīng)該重視腸鏡檢查及息肉切除。目前，常見的腸道息肉切除方法有很多，根據(jù)息肉的位置、大小和形態(tài)等情況，可行活檢鉗鉗除、內(nèi)鏡氬等離子體凝固術(shù)、圈套器切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。國內(nèi)外相關(guān)研究[5-6]指出，對于直徑在5～9 mm 的結(jié)直腸息肉可采用冷切除術(shù)，此方法安全、有效，且并發(fā)癥少，但針對老年人結(jié)直腸息肉冷切除術(shù)的研究較少。本研究旨在研究≥60 歲以上老年5～9 mm 扁平無蒂結(jié)直腸息肉患者行冷切除術(shù)的有效性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月1日-2021年3月31日本院內(nèi)鏡中心行無痛腸鏡檢查并發(fā)現(xiàn)直徑為5～9 mm的扁平無蒂結(jié)直腸息肉的124例老年患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為研究組（n=64） 和對照組（n=60）。研究組中，男34 例，女30 例，年齡60～85 歲，平均（71.0±5.2）歲；對照組中，男32 例，女28 例，年齡60～83 歲，平均（72.0±4.9）歲。兩組患者性別、年齡和體重指數(shù)（body mass index，BMI） 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組息肉直徑和息肉位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1和2。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組息肉資料比較Table 2 Comparison of polyp data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②術(shù)前內(nèi)鏡結(jié)果診斷為結(jié)直腸息肉，且息肉直徑為5～9 mm，無蒂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并炎癥性腸病、黑斑息肉病及家族性息肉病者；②術(shù)前1周有口服阿司匹林腸溶片和華法林等抗血小板聚集及抗凝藥物者；③有嚴(yán)重心肺功能疾病和（或）血液疾病等不能耐受無痛腸鏡檢查及治療者。所有患者術(shù)前均知曉內(nèi)鏡下息肉切除的相關(guān)術(shù)式、存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，并在術(shù)前簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均完成血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查和心電圖等常規(guī)檢查，術(shù)前血壓控制在160/100 mmHg以下。所有患者需提前1 d預(yù)約，由內(nèi)鏡中心護(hù)士對患者進(jìn)行飲食及用藥指導(dǎo)，考慮到部分老年人有便秘的情況，要求兩組患者檢查前1 d 進(jìn)食半流質(zhì)無渣飲食，檢查當(dāng)天禁食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散4盒兌3 000 mL水，同時口服二甲硅油祛泡劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，直至排出清水樣便，必要時可給予灌腸治療。

1.3 操作器械

PENTAX 主機（型號：EPK-i7000），PENTAX 電子結(jié)腸鏡（型號：EC38-i10M），圈套器（生產(chǎn)廠家：常州久虹醫(yī)療器械有限公司，型號：JHY-SD-23-230-30-A1），德國愛爾博高頻電刀。

1.4 手術(shù)方法

所有操作均由同一名資歷較高的內(nèi)鏡醫(yī)生及護(hù)士配合完成。醫(yī)師在無痛腸鏡下實施手術(shù)治療，給予患者吸氧和心電監(jiān)護(hù)。兩組均進(jìn)鏡至回腸末端，研究組發(fā)現(xiàn)息肉后，調(diào)整鏡身位置，從附件孔道進(jìn)入圈套器，使圈套器套取病變邊緣約2 mm 的正常組織，囑助手逐漸收緊圈套器，根據(jù)病變情況適當(dāng)調(diào)整圈套的位置，直至圈套住整個病變后，囑助手快速收緊圈套器對息肉進(jìn)行機械性切割，隨即將切除標(biāo)本吸出；對照組發(fā)現(xiàn)息肉后，首先應(yīng)用甘油果糖+亞甲藍(lán)混合液在息肉基底部行黏膜下注射，使病變充分抬舉，用圈套器圈套息肉的根部后逐漸收緊，采用高頻電切除術(shù)將息肉切除，標(biāo)本取出。

1.5 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后臥床休息，禁食24 h后無腹痛、腹脹和便血等情況，開始進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，3 d 后可逐漸過渡至正常飲食，2周內(nèi)避免劇烈運動，半年后復(fù)查腸鏡。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者息肉切除時間（發(fā)現(xiàn)息肉后，從附件孔道送入器械開始，至息肉切除后標(biāo)本取出的時間）、術(shù)中出血情況（操作過程中持續(xù)1 min以上的出血）、術(shù)后并發(fā)癥（出血、穿孔、腹痛和腹脹）、一次性完整切除率（內(nèi)鏡下一次性成功切除完整病變的概率）和手術(shù)費用。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者共切除息肉174 枚。其中，研究組90枚，對照組84 枚。研究組息肉平均切除時間（3.8±0.6）min，明顯短于對照組的（5.4±0.4）min，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）；研究組手術(shù)費用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.030）。兩組均有2 例出現(xiàn)術(shù)中出血，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.948）；兩組息肉標(biāo)本回收率、一次性完整切除率及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3和4。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 3 Comparison of operation related information between the two groups

表4 兩組息肉手術(shù)相關(guān)情況比較Table 4 Comparison of polyp operation related information between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者均未發(fā)生穿孔。術(shù)后并發(fā)腹痛和出血比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后發(fā)生腹脹的情況明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups n

3 討論

隨著人們對自身健康關(guān)注度的提高，越來越多的人認(rèn)識到結(jié)直腸息肉的危害，特別是隨著年齡的增長，結(jié)直腸息肉的癌變風(fēng)險也隨之增加。對于老年人來說，發(fā)現(xiàn)息肉，特別是腺瘤樣息肉，均應(yīng)實施內(nèi)鏡下切除，從而避免其進(jìn)展為腫瘤。無痛內(nèi)鏡的發(fā)展很大程度上消除了患者的恐懼和不適感[7]，有利于內(nèi)鏡下操作順利進(jìn)行，老年患者接受度高。因此，本研究均在無痛腸鏡下進(jìn)行。臨床中，對于直徑＜5 mm 的息肉多采用活檢鉗鉗除，但對于直徑≥5 mm的息肉，利用活檢鉗鉗除容易殘留，常導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)，甚至可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險[8-9]。近年來，內(nèi)鏡息肉冷切除術(shù)逐漸被大家所接受并應(yīng)用于臨床[10]。為進(jìn)一步研究老年患者行冷切除術(shù)的療效，本研究選擇124例老年扁平無蒂結(jié)直腸息肉患者作為研究對象，息肉直徑為5～9 mm，分別采用冷切除術(shù)及黏膜下注射后，行高頻電切除術(shù)進(jìn)行治療，由于研究組不需要黏膜下注射及高頻電刀等設(shè)備，操作步驟相對簡單，手術(shù)時間明顯短于對照組，手術(shù)費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；冷切除術(shù)是利用圈套器對息肉進(jìn)行機械性切割，切除后會有滲血，沖洗創(chuàng)面后觀察，1 min 后仍有2 例出血，可能與老年患者黏膜脆性增加有關(guān)；對照組行黏膜下注射應(yīng)用圈套器行高頻電切除，術(shù)中出血2例，可能與高頻電對創(chuàng)面造成電灼傷有關(guān)，術(shù)中出血創(chuàng)面給予去甲腎上腺素稀釋局部噴灑并給予鈦夾夾閉后，均未再出血；兩組息肉標(biāo)本回收率、一次性完整切除率及病理類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者并發(fā)腹脹的情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與對照組治療時間長、術(shù)中充氣較多有關(guān)；兩組患者術(shù)后均無穿孔發(fā)生，術(shù)后出血共4例，其中，對照組出血3例，出血發(fā)生率為5.0%，這與DOBROWOLSKI等[11]的報道相符。國外有研究[12]顯示，電凝是遲發(fā)性出血的高危因素。本研究發(fā)生術(shù)后出血的4 例患者中，3 例有高血壓病史，且平時血壓控制欠佳。WATABE等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓會使息肉切除患者面臨更高的遲發(fā)性出血風(fēng)險。對此，筆者將在下一步的研究中進(jìn)行觀察和探討。

本研究存在樣本量較小的局限性，還需進(jìn)一步行多中心和大樣本的前瞻性研究，并分析患者基礎(chǔ)病情況、術(shù)后復(fù)發(fā)及住院時間等因素，為老年患者扁平無蒂結(jié)直腸息肉實行冷切除術(shù)的安全性及有效性提供更充分的依據(jù)。

綜上所述，冷切除術(shù)治療老年患者5～9 mm扁平無蒂結(jié)直腸息肉與傳統(tǒng)黏膜下注射后行高頻電切除相比，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)費用，操作簡便，無需內(nèi)鏡下黏膜注射，避免了可能引起的血腫和出血等情況，且冷切除術(shù)不需通電，無需高頻電裝備，不會對周圍正常組織造成電灼燒傷，更有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥，安全性更高，同時還保證了一次性完整切除率，值得臨床推廣應(yīng)用。